胸锁乳突肌区及颈根部

胸锁乳突肌区

(一)境界

朐锁乳突肌区sternocleidonastoidregion是指该肌在颈部所占据和覆盖的区域。

(二)内容及其毗邻

1.颈袢ansacerviealis由第1~3颈神经前支的分支构成。来自第1颈神经前支的部分纤维先随舌下神经走行,至颈动脉三角内离开此神经，称为舌下神经降支,又名颈袢上根,沿颈内动脉和颈总动脉浅面下行。来自颈丛第、3颈神经前支的部分纤维组成颈袢下根,沿颈内静脉浅面(或深面)下行,上、下两根在颈动脉鞘表面合成颈袢。颈袢位于肩胛舌骨肌中间腱的上缘附近,平环状软骨弓水平。颈袢发支支配肩胛舌骨肌、胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌。甲状腺手术时,多平环状软骨切断舌骨下诸肌，可避免损伤颈袢的肌支(图-17)。

.颈动脉鞘及其内容颈动脉鞘上起自颅底，下续纵隔。鞘内全长有颈内静脉和迷走神经,鞘内上部有颈内动脉，下部为颈总动脉。在颈动脉鞘下部,颈内静脉位于前外侧,颈总动脉位于后内侧,在二者之间的后外方有迷走神经。鞘的上部,颈内动脉居前内侧,颈内静脉在其后外方,迷走神经行于二者之间的后内方。

颈动脉鞘浅面有胸锁乳突肌、胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌和肩胛舌骨肌下腹、颈袢及甲状腺上、中静脉;鞘的后方有甲状腺下动脉通过,隔椎前筋膜有颈交感干、椎前肌和颈椎横突等;鞘的内侧有咽、食管颈部,喉、气管颈部,喉返神经和甲状腺侧叶等。

3.颈丛cervicalplexus由第1~4颈神经的前支组成,位于胸锁乳突肌上段与中斜角肌和肩胛提肌之间。分支有皮支及肌支。膈神经是其主要肌支。

4.颈交感干cervicalpartofsyupathetietrunk由颈上、中、下交感神经节及其节间支组成，位于脊柱两侧，被椎前筋膜所覆盖。颈上神经节superiorcervicalganglion最大,呈梭形,位于第~3颈椎横突前方。颈中神经节middlecericalgangion最小或不明显,位于第6颈椎横突的前方。颈下神经节inferiorcericalgangion位于第7颈椎平面,在椎动脉起始部后方,多与第1胸神经节融合为颈胸神经节cericohoracieganglion,又名星状神经节sllaleganglion。以上3对神经节各发出心支入胸腔,参与心丛组成。

颈根部

颈根部是指颈部、胸部及腋区之间的接壤区域，由进出胸廓上口的诸结构占据。

(一)境界

颈根部rootofneck前界为胸骨柄,后界为第1胸椎体，两侧为第1肋。其中心标志是前斜角肌,此肌前内侧主要是往来于颈、胸之间的纵行结构,如颈总动脉颈内静脉、迷走神经、膈神经颈交感干胸导管和胸膜顶等;前、后方及外侧主要是往来于胸.颈与上肢间的横行结构，如锁骨下动脉、静脉和臂丛等。

(二)内容及其毗邻

1.胸膜顶cupulaofpleura是覆盖肺尖部的壁胸膜，突入颈根部,高出锁骨内侧1/3上缘-3cm。前、中、后斜角肌覆盖其前、外及后方。其前方邻接锁骨下动脉及其分支膈神经、迷走神经,锁骨下静脉,左侧还有胸导管;后方贴靠第1、肋,颈交感干和第1胸神经前支;外侧邻臂丛;内侧邻气管.食管,左侧还有胸导管和左喉返神经;上方从第7颈椎横突.第I肋颈和第1胸椎体连至胸膜顶的筋膜,称为胸膜上膜suprapleuralmembrane,此膜又称Sibson筋膜,起悬吊作用。当行肺萎陷手术时,须切断上述筋膜,才能使肺尖塌陷。

.锁骨下动脉sublavianatery左侧起自主动脉弓,右侧在胸锁关节后方起自头臂干,于第1肋外侧缘续于腋动脉。前斜角肌将其分为三段。

(1)第1段:位于前斜角肌内侧,胸膜顶前方,左、右侧前方都有迷走神经跨过，左侧还有胸导管或膈神经跨过。该段动脉的分支有:

1)椎动脉vertebralartery:沿前斜角肌内侧上行于胸膜顶前面，穿经上位6个颈椎横突孔，经枕骨大孔入颅，分布于脑、脊髓和内耳。

)胸廓内动脉intemalthoracicartery:在胸膜顶前方,正对椎动脉起始处发自锁骨下动脉下壁,经锁骨下静脉后方下行入胸壁。

3)甲状颈干thyrocervicaltrunk:起自锁骨下动脉上壁,分出甲状腺下动脉、肩胛上动脉及颈横动脉。

4)肋颈干costocervicaltrunk:起自锁骨下动脉第1或第段后壁,分为颈深动脉和最上肋间动脉。

()第段:位于前斜角肌后方,上方紧邻臂丛各干,下方跨胸膜顶。

(3)第3段:位于前斜角肌外侧,第1肋上面,其前下方邻锁骨下静脉,外上方为臂丛。此段动脉有时发出颈横动脉或肩胛上动脉。

3.胸导管与右淋巴导管胸导管thoracicduct沿食管左侧出胸腔上口至颈部,平第7颈椎高度,形成胸导管弓archofthoracieduct。其前方为颈动脉鞘;后方有椎动脉椎静脉、颈交感干、甲状颈干、膈神经和锁骨下动脉(图-18、图-19)。胸导管多数注入左静脉角,有时也可注入左颈内静脉或左锁骨下静脉。左颈干、左锁骨下干及左支气管纵隔干通常注入胸导管末端，也可单独注入静脉。

右淋巴导管rghtlympatieduct长1.0-1.5cm,居右颈根部,接受右颈干、右锁骨下干和右支气管纵隔干,注入右静脉角。由于右淋巴导管出现率仅为0%左右,故有时各淋巴干也可直接注入右锁骨下静脉或右颈内静脉。

4.锁骨下静脉sbelarianvein自第I肋外侧缘续于腋静脉。沿第1肋上面,经锁骨与前斜角肌之间,向内侧与颈内静脉汇合成头臂静脉。由于锁骨下静脉壁与第1肋、锁骨下肌、前斜角肌的筋膜相愈着,破裂后难以自动闭合,故伤后易致气栓。临床上广泛应用锁骨下静脉插管技术,进行长期输液心导管插管及中心静脉压测定等。

5.迷走神经vagusnerve右迷走神经下行于右颈总动脉和右颈内静脉之间,经右锁骨下动脉第1段前面时发出右喉返神经,勾绕右锁骨下动脉的下面和后方返回颈部。左迷走神经在左颈总动脉和左颈内静脉之间下行入胸腔。

6.膈神经phrenicnerve位于前斜角肌前面，椎前筋膜深面，由第3~5颈神经前支组成,向内下方斜降下行;其前方有胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌中间腱、颈内静脉、颈横动脉和肩胛上动脉;左侧前方还邻接胸导管弓;内侧有颈升动脉上行。该神经在颈根部经胸膜顶的前内侧,迷走神经的外侧，穿锁骨下动.静脉之间进入胸腔(图-19)。

膈神经的起始部常发生变异形成副膈神经,其出现率为48%,多起自颈,(占48.7%)或颈S5-6(占7.6%),在膈神经的外侧下行(占85.%),经锁骨下静脉的后方进入胸腔。副膈神经在锁骨下静脉的下方与膈神经结合者占多数(57.1%)。

7.椎动脉三角内侧界为颈长肌,外侧界为前斜角肌，下界为锁骨下动脉第1段,尖为第6颈椎横突前结节。三角的后方有第7颈椎横突、第8颈神经前支及第1肋颈;前方有迷走神经、颈动脉鞘.膈神经及胸导管弓(左侧)等。三角内的主要结构有胸膜顶.椎动脉、椎静脉、甲状颈干、甲状腺下动脉、颈交感干及颈胸(星状)神经节等(图-0)。

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