神经介入案例18青年恶性肿瘤患者脑卒
简要信息
女，39岁。醒后卒中，入睡时间：-7-:10；醒后发现右侧肢体无力，以及口角歪斜。入睡-到达急诊时间：约10小时。NIHSS_9。年发现宫颈癌，多次行化疗和放疗；目前处于中晚期，计划近期再次化疗。个人史和家族史无特殊。急诊多模式CT
□-7-1△颅脑CT平扫：左侧壳核边界模糊，局部少许低密度，ASPECT_8。
△颅脑CT平扫及其薄层重建图像：左侧壳核后部团片状高密度影（橙箭），边界模糊。
△颅脑CTA：左侧大脑中动脉主干严重狭窄（橙箭），远端分支较右侧明显稀疏。
△颈部CTA：所见颈部脑动脉未见明确异常。
△脑CTP：左侧大脑中动脉区大范围TTP较对侧显著延长，而CBV和CBF显著降低区域（核心梗死）较为局限。
临床诊断
1、急性脑梗死（左侧大脑中动脉区）2、左侧大脑中动脉主干严重狭窄（病因不明）
3、宫颈癌（中晚期）化疗和放疗后
诊治分析
1、患者醒后卒中，到院时间距最后正常已经有10小时，超出指南推荐静脉溶栓时间窗。2、左侧壳核后部CT显示的小团片状稍高密度影的性质到底是什么？笔者团队协商后考虑可能是“海绵状血管瘤”，不考虑“急性出血”，依据是：稍高密度影呈团片样，边界模糊，密度不均匀，无占位效应。基底节“急性出血”通常表现为密度均匀、边界清晰、有一定占位效应的团块状高密度，密度显著高于周围脑组织，故不考虑“急性出血”。
3、左侧大脑中动脉主干严重狭窄，NIHSS_9，脑CTASPECT_8，脑CTP提示核心梗死局限，存在大范围可挽救的严重低灌注“组织窗”，符合急诊血管内介入治疗指证。
4、该患者的肿瘤主诊医生急会诊后，认为该宫颈癌患者预期寿命超过6个月。经和患者家属沟通后，同意急诊血管内介入治疗，并签署手术知情同意书。
急诊介入治疗
□-7-1
△同轴技术将6F长鞘（Cook，90cm）送至左侧颈内动脉颅外段的远端，经.”泥鳅导丝将中间导管（Navien，cm）头端送至海绵窦段上升部，造影示：左侧大脑中动脉主干弥漫狭窄（橙箭），局部管腔重度狭窄（红箭），狭窄远侧分支血流速度明显缓慢，左侧大脑前动脉经软脑膜侧支循环部分代偿左侧大脑中动脉区血流。△微导管（ProwlerSelectPlus）配合下，将微导丝（sychro.”，cm）头端通过狭窄病变，并置于M2段远段。
△经微导丝将颅内球囊（赛诺，2.0*10mm）送至狭窄部位，造影证实定位准确后，分别以6atm和8atm压力各扩张狭窄病变1次。
△2次球囊扩张后造影：左侧大脑中动脉主干狭窄改善，远侧分支血流速度明显增快；但主干管腔造影剂充盈欠佳，显影较淡，提示夹层形成可能。
△左侧大脑中动脉主干植入颅内自膨式支架（Enterprise，4.5*22mm）后造影：狭窄明显改善（轻度残留狭窄），造影剂充盈较球囊扩张后亦有明显改善。
△经左侧颈内动脉造影（颅内动脉正侧位）：左侧大脑中动脉分支显影恢复正常。DSA平板CT：未见颅内出血；结束手术。术中经导管推注“欣维宁”共8ml，术后6ml/h维持。复查多模式CT
□术后第2天-7-2△术后第2日，颅脑CT平扫：左侧壳核和尾状核头部低密度。
△术后第2日，颅脑CTA：左侧大脑中动脉主干通畅，远侧分支显影良好。
△脑CTP：左侧大脑中动脉区灌注已恢复，左侧基底节区局部灌注较对侧增高。
术后第2日复查CT排除出血后，予以负荷双抗（阿司匹林mg和氯吡格雷mg），6小时后停用“欣维宁”。MRI
□-7-9△脑FLAIR和DWI：左侧尾状核和壳核梗死。
△脑T1WI、T2WI、FLAIR和SWI：左侧壳核后部“爆米花”样高低混杂信号，结合CT表现，考虑：海绵状血管瘤。术后患者右侧肢体无力快速恢复至5级。
住院期间经充分评估，未发现高血压、糖尿病等脑血管病变危险因素。
出院NIHSS_2，mRS_1。
简要评析
这是一个很特别的急性缺血性卒中病例。1、此患者为大血管闭塞脑卒中，合并中晚期宫颈癌，但考虑到预期寿命大于6个月，其他临床和影像评估结果符合血管内治疗指证，故建议其行急诊介入治疗。2、此患者年青女性，并中晚期宫颈癌；恶性肿瘤是青年卒中原因之一，其所致高凝状态是缺血性卒中的主要机制。3、术中造影所见的左侧大脑中动脉主干狭窄特征如下：主干长段狭窄，边界清晰，造影剂充盈均匀，局部轮廓不规则并管腔重度狭窄，高度提示狭窄为“原位病变”所致，但很难明确具体病变性质（血管炎？粥样硬化？）。上述造影表现不符合典型血栓栓塞特点：血栓栓塞通常停留于主干分叉部，一般造成主干远端或分支近端闭塞；血栓栓子所致管腔狭窄，往往边界模糊欠清晰。4、因此，术中微导丝通过狭窄病变后，首选球囊扩张狭窄病变，迅速改善血流。但球扩后造影显示左侧大脑中动脉主干造影剂充盈不佳，提示夹层形成可能；植入支架后，左侧大脑中动脉主干管腔狭窄基本解除，造影剂充盈较前明显改善。5、一个重要的问题是，急诊CT于左侧基底节区检测到一小团片状稍高密度影，位于壳核后部；基底节钙化常对称性分布于双侧苍白球。故此患者左侧基底节稍高密度病变需要与“急性出血”鉴别，笔者团队根据影像学特征考虑是“海绵状血管瘤”，并最终由MRI明确诊断“海绵状血管瘤”。诊断和鉴别要点详见前文。此病例表明，恶性肿瘤患者大血管狭窄-闭塞脑卒中病因机制不完全都是高凝状态相关血栓栓塞，如此患者即是考虑颅内动脉原位狭窄病变所致脑梗死；准确预判狭窄-闭塞原因，有助于安全高效地实施介入治疗。恶性肿瘤患者大血管狭窄-闭塞脑卒中，如预期寿命相对较长，且符合血管内治疗指证，急诊介入治疗有可能明显改善患者生活质量。原创作者：陈红兵
编辑：黄欣怡
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