体表少见肿块样恶性病变的CT和MRI诊断
体表肿块样恶性病变组织来源复杂、种类繁多，异质性明显，发病率低且临床表现缺乏特征性，容易误诊，此类大部分病变恶性程度高，分化差，浸润生长明显，复发转移率高，因此准确的术前诊断具有重要意义。CT和MRI是此类疾病主要的影像学检查方法，能够清晰显示病灶的解剖位置、形态、大小、密度及信号、边缘、周围结构改变等情况，特别是可以提供临床查体难以准确评估的肿瘤深部范围及边界的信息，这对于提高术前定性诊断的准确性、评估病变的可切除性和选择最佳的手术方法有很大帮助。为了更好认识和正确诊断此类疾病，笔者搜集本院经过手术病理证实的丰富病例并结合文献进行归纳总结，旨在提高此类疾病影像学诊断水平。
体表肿块样恶性病变发病率低，组织来源复杂、种类繁多，既可来源于皮肤及附属器等上皮组织，也可来源于间叶组织、淋巴造血组织等，或可为转移瘤。来源于皮肤及附件等上皮组织的恶性肿瘤，尚可通过观察病变颜色、形态，有无触痛及触血，有无糜烂或溃疡等协助诊断；但是来源于间叶组织、淋巴造血系统的恶性肿瘤，视诊多数仅可见皮肤隆起，由于肿块硬度、质地及活动度一般无明显差异，且失去了四肢深部、大关节旁、腹膜后等好发部位等鉴别因素，故术前准确诊断非常困难。CT及MRI等影像学检查，尤其是MRI显微线圈的应用，能够清晰显示体表恶性肿瘤的解剖位置、形态、大小、密度或信号、边缘、周围组织结构改变等，特别是可以提供临床查体难以准确评估的肿瘤深部范围及边界的信息，这对于提高术前定性诊断的准确性、评估病变的可切除性和选择最佳的手术方法有很大帮助[1-2]。为便于描述以及读者掌握此类病变的影像学特征，笔者分析总结其CT及MRI特点，将其划分为皮肤上皮来源恶性肿瘤、体表软组织肉瘤、皮肤淋巴造血系统恶性肿瘤及皮肤转移瘤共四大类。
皮肤上皮来源恶性肿瘤的CT、MRI特征及鉴别诊断
皮肤是人体最大的解剖器官，由表皮、真皮和皮下组织组成。常见的皮肤上皮来源恶性肿瘤多来源于表皮及真皮层，主要包括基底细胞癌（basalcellcarcinoma，BCC）、皮肤鳞状细胞癌（squamouscellcarcinoma，SCC）和恶性黑色素瘤（cutaneousmalignantmelanoma，CMM）。
BCC起自表皮的基底细胞或毛囊、汗腺的始基细胞，是白种人最常见的恶性肿瘤，占所有皮肤非黑色素细胞癌的80%，美国人患病的终身风险达30%，常常发生在皮肤裸露区域，这可能与紫外线辐射促成基底层致癌转化有关[3-4]。BCC恶性度较低，生长缓慢，几乎不发生转移，病期可达数年至数十年不等。老年人多见，发病率随年龄增长而增加。高达85%的BCC出现在头部及颈部，特别是解剖结构较复杂的眼周及鼻唇区域[4]。临床表现从隆起的丘疹或斑块，到溃疡性火山口样损害不等，病损表面或边缘隆起处皮肤较透亮似“珍珠”样，其深部可见鲜红毛细血管显露较有特点，亦称“毛细血管扩张征”[3-4]。影像学上主要表现为皮肤椭圆形或不规则形隆起病变，多数扁平，表面可伴溃疡，边缘呈“火山口样”，CT平扫呈等密度，T1WI呈等信号、T2WI呈稍高信号，增强后中度至明显不均匀强化，边界常显示清楚。因皮下组织呈脂肪密度或信号，为皮肤与深层结构之间提供了良好的自然对比，若皮下脂肪平面消失，则提示肿瘤边缘超出皮肤边界累及深部结构，尤其是在T1WI上能得到最可靠的评价[5-6]。相反，如果观察到皮下脂肪平面存在或部分保留，可确信病变局限于皮肤。但在皮下脂肪层菲薄或脂肪缺乏的部位，如面部和颅盖骨，可能出现判读困难。在这些情况下，T2WI则可帮助区分信号强度较高的肿瘤与信号强度较低的正常结构，如肌肉、骨骼等。若病灶较小，可在局部皮肤放置维生素E胶囊或涂布钆对比剂作为标记物以方便定位。BCC在MRI上病灶范围显示清楚，有助于病变可切除性评估及手术范围的确定，进而在最大程度保留患者美容功能的同时彻底切除肿瘤，降低复发和进一步手术的风险。
皮肤SCC来源于表皮的棘细胞层，是皮肤最常见的恶性肿瘤之一，但SCC和BCC的构成比例诸报道差异明显，据高天文等[7]医院SCC和BCC比例接近（1︰1.05），而何勤等[8]医院SCC明显少于BCC（1︰2.5），这可能与研究人群、地区分布、遗传和自然环境等不同有关。SCC好发于老年人的裸露部位，主要症状是皮肤疣状隆起或下陷发硬的浸润斑，盖有鳞屑脓痂，去痂后易出血，边缘可伴有结节状或菜花状的溃疡，偶有疼痛，一般较少向深层侵犯[5]。继发于慢性感染、烧伤瘢痕等的皮肤鳞癌，病期较长可达十数年，向深层浸润明显、破坏性大，生长也较快，常可累及骨骼，并可有区域淋巴结转移。影像学上SCC主要表现为皮肤椭圆形或不规则形隆起性病变，表面可伴有范围不一的溃疡形成，CT平扫呈等密度，增强后中度至明显强化；T1WI呈等信号，T2WI上呈稍高信号，增强后不均匀明显强化，深面缘毛糙不光整。当病变侵犯皮下脂肪层时，CT上脂肪密度或MRI上脂肪层高信号影变窄，或其内出现星芒状强化软组织密度或信号影；若脂肪密度或信号消失，则提示肌筋膜或肌肉受累可能[5-6]。继发于烧伤瘢痕或慢性感染的SCC，病灶常较大且溃疡明显，深部侵犯范围较广，可同时累及皮下脂肪层、肌肉、神经大血管，引起骨质破坏，边界不清楚；同时亦可见到患肢不同程度的肌肉萎缩、脂肪化、水肿以及骨质疏松（图1a～f）。CT及MRI可以通过显示病灶的范围及与关键皮下结构的关系（如肌肉、软骨和骨膜），帮助临床医生计划手术方法，使肿瘤完全切除的同时最大限度地减少美观影响。
CMM起源于成色素细胞，是一种含色素和成色素细胞的恶性肿瘤，恶性程度极高，转移早而广泛。好发于中老年人，多见于四肢末端、头面部、眼内皮肤等[9-10]。病灶起初为色素痣，缓慢增大形成结节，颜色加深至深黑色，逐渐形成菜花状肿块，形态不规则，可伴有破溃，有痒感而不痛；周围皮肤可散布黑色斑点及小结节（卫星结节）[10-11]。CMM在CT上表现为侵犯皮肤至皮下脂肪层或深筋膜的软组织密度肿块，形态、大小及增强强化程度不一，不具备特征性，但在怀疑CMM时CT对区域淋巴结、肺转移检出具有优势。由于肿瘤细胞胞质中含有丰富黑色素颗粒，具有顺磁性效应，会明显缩短T1和T2弛豫时间，故CMM典型MRI表现为T1WI稍高或高信号、T2WI低信号，具有特异性；部分病灶T1WI以等信号为主，其内夹杂线条状高信号影亦强烈提示本病[12-13]（图2a～d）。肿瘤血供丰富，增强后强化不均；部分肿瘤不含黑色素颗粒，常规MRI平扫T1WI呈低信号，T2WI为高信号，或者当病灶内合并出血时，MRI上信号不均匀，不具有典型的短T1、短T2信号时，诊断较困难[12-13]。MRI软组织分辨力高，可对CMM病灶厚度进行较准确的测量，这对于病灶的分期及治疗方案的选择至关重要。鉴别诊断：皮肤上皮来源恶性肿瘤的鉴别不仅涉及SCC、BCC及CMM之间的鉴别，还需要与体表软组织肉瘤等进行鉴别。皮肤SCC、BCC为低度恶性肿瘤，发展缓慢，病灶一般较小，皮损主要位于颜面、头颈部，SCC以隆起病灶为主要表现，表面被覆鳞屑脓痂，BCC以盘形斑块伴溃疡形成为主，肉眼观察会有“珍珠样”外观及“毛细血管扩张征”较有特点；慢性感染及烧伤瘢痕处出现恶性溃疡常为SCC的特点。因此，密切结合病史及临床表现是皮肤SCC及BCC鉴别诊断的关键。CMM临床及影像表现均具有特征性，两者结合诊断不难。皮肤恶性肿瘤与体表软组织肉瘤鉴别需要从肤色、病变部位及位置、生长方式、大小及边界、有无溃疡等方面进行。皮肤上皮来源恶性肿瘤源于皮肤的表皮和真皮层，多位于头面部及肢端，常伴肤色改变或呈特征性的深黑色，病灶一般较小，以外生浸润性生长为主，表面容易坏死形成溃疡；而体表软组织肉瘤多位于躯干及四肢皮下，尤以臀部及大腿多见，主要呈膨胀浸润性生长，肤色一般正常，少部分病灶可有皮肤发红、温度升高及静脉显露，病灶一般较大，可推压皮肤明显隆起。体表软组织肉瘤的CT、MRI特征及鉴别诊断
皮肤最深层是皮下组织，也称皮下脂肪层，富含脂肪、纤维、血管及神经，下方与肌膜等结构相连。按照解剖结构分层，体表软组织肉瘤（softtissuesar