神经母细胞瘤的放疗和儿童放疗后遗症

大多数儿童肿瘤对于放射治疗敏感，根据放疗敏感性分为：高度敏感、中度敏感和低度敏感。

高度敏感肿瘤包括肾母细胞瘤、恶性淋巴瘤、急性白血病等；

中度敏感肿瘤包括视网膜母细胞瘤、神经母细胞瘤、横纹肌肉瘤等；

低度敏感肿瘤有骨肉瘤、纤维肉瘤等。

儿童肿瘤大多生长速度快，与周围正常组织边界不清，这就需要较常规放疗范围更大的照射体积。为了保护周围正常组织，临床上经常在放疗到达一定剂量后按照肿瘤变化情况及时缩小照射野以降低组织损伤。

对于恶性肿瘤的儿童，正常组织耐受量和肿瘤致死剂量之间差距很小，这一特征导致在接受放疗以后并发症发生率和严重程度均高于成人。

研究数据表明接受放射治疗后的儿童长期生存期间三分之二患至少一种慢性并发症，一部分甚至危及生命，提高幸存者远期生存质量是临床工作中的重大挑战。

1)智力影响后期智力损伤是接受全脑放疗儿童存在的最普遍并发症，特别是照射剂量超过36Gy的患者。

这与脑部放疗造成的脑组织萎缩、坏死有关。

2)生长迟缓主要是由于照射影响成骨过程，干骺端的照射导致钙的不足，骨干的照射导致骨膜的损伤。这些因素共同导致了骨骼生长发育不良。

3)内分泌功能紊乱生长激素分泌不足是接受全脑放疗最常见的内分泌疾病。

有研究证实在脑部放疗中，下丘脑辐射损伤敏感性高于垂体，导致生长激素分泌不足现象最常见，这直接影响患者的身高，接受24Gy以上全脑照射的恶性肿瘤幸存者平均身高比同时期未做放疗者低5~10cm。

4)甲状腺损伤对于接受颈部照射的患者，最容易出现甲状腺功能减退，多数患者需要终身接受甲状腺素替代治疗。甲减造成的TSH过度刺激有促进甲状腺肿瘤发生的风险。

5)心脏损伤接受胸部照射的儿童会导致心脏暴露于照射野内，常见心脏损伤包括：急性心包炎、慢性心包炎，心肌炎和心脏内膜炎等。

CCSS统计显示儿童时期接受脊髓或者胸部放疗的患者，后期心脏相关死亡的发生率比正常人高1倍多。

6)放射相关肺损伤放疗所致肺损伤是由于Ⅱ型肺泡细胞和内皮细胞的损伤造成。急性放射性肺炎发生率较低，而慢性肺纤维化和限制性肺病多见。

从现有的临床观察结果看，在长期慢性接受射线的人，被急性照射（如放射治疗）的人群。以及曾接受过某些部位放射治疗或核素治疗的病人，其癌症发病率高于正常人群。

因此儿童放疗以后，患癌症的几率（机会）会增大。这种几率并不随放疗剂量的增大而增大，而是随机出现的（即可能出现，也可能不出现），但总的可能性并不大，我们不要因此而不做放疗。

放疗可造成骨的发育延缓或停滞，对儿童肿瘤需作全脊柱或节段脊柱照射时，应对此问题有所了解。有人曾报道，对生长发育期儿童椎体照射量达20戈瑞(Gy)以上时，可出现明显的椎体发育障碍，由此而造成受照射椎体的形状、大小的异常，如病儿接受全脊柱照射，日后即可出现“上身短下身长”的体型及由此而发生的胸廓畸形，甚至引起身高低于正常标准。

同理如作一侧脊柱照射，可造成脊柱侧弯畸形，尤其放疗颈部时，更易造成歪颈。因此，放疗颈部时应尽可能做双侧放疗。

在作脊柱照射及胸腹部肿瘤放疗包括脊柱时，脊髓通常不同程度地受到照射，如超剂量照射可能出现一过性放射性脊髓病，其典型临床表现为低头时向足跟部放射的麻木感。这一症状可不治自愈。也可能继之出现肢体麻木无力。运动障碍，即为慢性放射性脊髓病的临床表现。在这种情况下，可应用神经营养药物及中药治疗。

根据脊髓受照射的长度其放射耐受量为40～45Gy（四到四周半时间），一般不应超过此剂量。

当然，其它部位的骨骼及肌肉等组织的放疗，也会造成畸形及其它后遗症。

头面部及喉的放射治疗还易造成咽干、耳聋等后遗症。

放射还可造成骨髓抑制，主要表现为白细胞降低，也可以是红细胞、血小板或全血象降低。一般放疗中血象降低可用药物治疗，疗后可逐渐恢复。

神经母细胞瘤来源于交感神经节或者肾上腺的髓质，占儿童实体肿瘤发生率第1位。此类肿瘤生物学行为个体差异极大，1岁以内的患者都有治愈的可能，对于进展期患者需要综合治疗手段。

我国神经母细胞瘤的发病有逐年上升的趋势，并且大部分确诊时为Ⅲ期或Ⅳ期，具有高度的侵袭性预后差。

国际上根据INSS临床分期、DNA倍体、MYCN基因、发病年龄和肿瘤细胞分化程度，将神经母细胞瘤分为极低危、低危、中危和高危四组。极低危和低危患者特别是n-myc无扩增以及淋巴结阴性的患者可以进行单纯手术治疗，中危患者可以在术前给予新辅助化疗，

对于大于1岁的患儿可以进行放射治疗。研究得出接受手术联合放化疗的患者无瘤生存率为58%，明显高于手术联合单纯化疗的患者(31%)。

高危组的治疗相对复杂且疗效不佳，一般推荐术后积极进行大剂量化疗和骨髓移植，失败模式多为原发病灶复发。临床上也有应用甲基碘苯胍腚放射性核素(MIBG)进行内放疗的治疗方法，有研究证实该疗法联合化疗安全性高，可以使难治性肿瘤缓解率达25%，可以作为高危组神经母细胞瘤一种可选择的治疗方案。

放射治疗除了常规适应症应用以外，对于软组织和骨相关疼痛症状有良好的缓解作用。局限期的照射野根据CT和MRI的肿瘤区域限定，如果出现淋巴结转移以及周围浸润则需要扩大照射范围，但是否需要照射下一站淋巴结区域存在争议。

在放疗剂量方面，推荐年龄小于18个月的患儿给予局部照射15Gy，缩野后加量5~10Gy。

18个月以上的患儿局部野给予15~20Gy，缩野后加量5~10Gy。

对于出现肝脏肿大的患儿，在肝脏照射过程要注意肾脏的保护，总剂量4.5~6Gy为宜。

对于出现全身转移的患者，自体或同种骨髓抑制作为挽救治疗手段，抑制前要进行全身照射，剂量为7.5~12Gy。

目前I放射性同位素在神经母细胞瘤的治疗已有一定规模的临床研究，发现神经母细胞瘤对I有较敏感的应答。

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