电切镜术中纵隔气肿两例
病例1，患者，男，63岁，64kg。因“前列腺电切术（TURP）后2周血尿”入院，术前诊断为：TURP术后；膀胱内血凝块；尿潴留。急诊入手术室拟行电镜下血肿清除术。入室BP/mmHg，HR次/分，SpO%，静注咪达唑仑2mg、芬太尼0.15mg、顺式阿曲库铵9mg、丙泊酚mg行麻醉诱导，经口明视下插入ID7.0气管导管，固定深度距门齿px，听诊双肺呼吸音清，双侧对称，插管顺利，行机控通气，RR12次/分，VTml，I：E为1：1.5，气道峰压为19mmHg，PETCOmmHg，术中问断给予芬太尼、顺式阿曲库铵，泵注丙泊酚及异氟醚吸入维持麻醉。
手术1h后患者气道压升高，峰压35mmHg左右，PETCO2升至50～55mmHg。给予吸痰，加深麻醉，地塞米松10mg静注，并增加肺泡通气量等处理，气道压略有改善，听诊双肺未发现病理性呼吸音。行动脉血气分析：pH7.16，PCOmmHg，Glu10.5mmol/L，Lac3.0mmol/L，给予呋塞米5mg，5%NaHCOml，RR增加，降低VT，增大肺泡通气量。手术时间2h。
实施手术为膀胱血肿清除、膀胱止血、膀胱修补术。术毕患者气道压依然较高，患者出现双侧颈、胸、腹部广泛皮下气肿形成，血气分析：pH7.17，PCOnmlHg，Glu12.8mmol/L，Lac2.9mmol/L，给予镇静、吸氧、纠正酸中毒、人工辅助通气等处理后，带管返回ICU。
CT检查示：双侧颈、胸、腹部及纵隔内大量积气，右侧少量气胸，双侧胸腔积液，双肺部分被动性不张，行气管切开，呼吸机支持治疗。
2d后复查CT示：双侧颈、胸、腹部及纵隔内积气较前有所好转，双侧胸腔积液无明显变化，双肺仍见部分被动性不张。BP/75mmHg，HR75次/分，吸空气时SpO%，转入普通病房，行纤支镜检未发现气管及黏膜明显损伤，两周后患者痊愈出院。
病例2，患者，男，65岁，60kg，因“排尿困难1d”入院，择期行经尿道等离子前列腺汽化电切术。入室后，在连续硬膜外麻醉下手术，经L2~3间隙，穿刺置管顺利，向上置管2cm，硬膜外给予甲磺酸罗派卡因10ml，麻醉效果满意，手术历时1.5h，术毕发现患者颈胸部明显皮下气肿，听诊右侧呼吸音低于左侧。
患者诉有轻微胸闷，CT检查结果：两侧轻度纵隔气肿以右侧为重，右颈胸部皮下气肿。嘱患者卧床休息、吸氧、密切观察。2d后气肿完全吸收，7d后患者痊愈出院。
讨论
两例患者在术中发生皮下及纵隔气肿，其原因：（1）在全麻插管过程中或术中体位变动损伤气管黏膜，剧烈的呛咳导致或肺大泡破裂，气体可沿支气管树进入纵隔，术中正压通气可形成张力性纵隔气肿及气胸。麻醉导致的黏膜损伤如不及时发现与处理将导致严重后果。早期纤维支气管镜检查，有助于明确原因及治疗。（2）术中电切环工作时使细胞汽化，产生大量气体，当连续使用时问过长，导致膀胱内大量气体聚集，或因用Ellik冲洗膀胱时也可带入部分外界空气，由于手术或感染所致的前列腺、膀胱等处的局部组织破损；且巨大的膀胱血肿，需较长时问的高力压冲洗，有导致气体经前列腺、膀胱等处破口进人腹膜后疏松组织，再进入纵隔而发生纵隔气肿的可能；纵隔气体经血管、颈深筋膜突破进入颈、胸及头面部，形成皮下气肿。
纵隔少量积气可无症状，当积气多压力高时，患者可有呼吸和循环系统障碍等症状。呼吸功能障碍主要表现为气道压增高、低氧血症和呼吸性酸中毒；应调整呼吸参数，增加分钟通气量，降低气道压，纠正低氧血症和纠正酸中毒。循环系统主要表现为心悸、心率增快，合并感染时可有寒战、休克；严重的纵隔气肿可致上腔静脉回流受限，心排量及动脉压降低，严重影响心泵功能，可致心功不全或心衰。临床处理主要是降低纵隔气肿压力，改善静脉回流，调节酸碱，纠正电解质紊乱，维持循环稳定。麻醉中操作应规范轻柔，麻醉深度要合适，避免气管黏膜的损伤；同时手术中应严密观察患者生命体征的变化及气道压和PEtCO2的改变，如果发现皮下气肿，需警惕是否有纵隔气肿、气胸、心包积气等；早期发现与处理对患者的安全十分重要。
来源：临床麻醉学杂志年5月第30卷第5期
作者：夏乐强，王瑛，医院麻醉科
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