神经母细胞瘤的诊断与流式识别
病例详析和诊断与鉴别诊断
上期病例的诊断为：NB，神经母细胞瘤。
病
例
解
析
1
患者为幼年儿童，“颈部肿物”入院，查体时可见患者双侧颈部均有多发肿大的淋巴结，最大者2×4cm，质韧，轻度触痛。血常规提示患者贫血严重，并存在异型淋巴细胞和不成熟粒细胞，结合患者的感染指标（PCT和EBV-IgM），这可能与患者存在感染有关，病毒感染待排。但患儿极度增高的NSE表明这绝对没有那么简单，神经源性肿瘤也需要进行排除。
2
患者常规进行淋巴细胞亚群检测，结果显示在患儿外周血中，并没有发现异常细胞群。患儿T细胞、B细胞以及辅助性T细胞的比值和绝对值均较高，CD4/CD8比例增高。在排除了患儿存在细菌感染的前提下，表明患儿几天免疫应性良好。
在进一步的骨髓流式中我们有了新的发现，我们在CD45阴性区发现了一大群细胞团，这群细胞不表达任何造血细胞的系别标志如CD3，CD19，CD20，CD13和CD33，仅表达CD56和CD81，同时，部分细胞表达CD9。通过现有的免疫表型，我们很难判断这群细胞的来源，但我们知道，除红系以外的造血细胞均有CD45的表达，而这群细胞CD38亦为阴性，虽然表达CD56，但也排除了异常浆细胞的可能，因此这群细胞为非造血系统来源的可能性更大！结合形态学，我们发现了呈“菊花”或“品字”形排列的细胞团，并有大量的神经纤维丝出现，我们马上意识到。该患儿可能为“神经母细胞瘤”于是外送了GD2的流式细胞学检测，结果呈阳性。这也印证了我们的诊断。
3
患儿的淋巴结穿刺活检病例结果也支持神经母细胞瘤的诊断，并提示倾向于分化差型。
4
患儿的染色体结果为46,XX,1p-，这也与相关报道神经母细胞瘤常见的染色体异常为1p-和17q+相符合。
神经母细胞瘤
是一种婴幼儿最常见的神经内分泌性肿瘤之一，该肿瘤起源于交感神经系统神经脊部位，最常见的发生部位是肾上腺，颈、胸、腹以及盆腔的神经组织也可发生。该病的另一大特点就是可自发性地从未分化的恶性肿瘤退变为完全良性肿瘤。
目前该病的发病机制尚不明确，但一些遗传易感因素被发现与神经母细胞瘤的发病相关，如间变淋巴瘤激酶（ALK）的突变等。N-myc基因的扩增突变在神经母细胞瘤也很常见，其基因的扩增突变往往与肿瘤的扩散相关。
由于大部分神经母细胞瘤患者，其血液或尿液中儿茶酚胺及其代谢产物（多巴胺，高香草酸、香草扁桃酸）的浓度较正常人群有显著升高，因此儿茶酚胺及其代谢产物检验是对该病进行辅助诊断的重要手段。
在组织病理学范畴内，可将该病分为三种类型，即未分化、低分化和分化型；其中，未分化型的肿瘤细胞常以小细胞为主，细胞胞浆量较少，可呈“菊花”形排列。染色质细腻，核仁不明显，核分裂象较活跃；神经节细胞分化＜5%。细胞形态学方面，肿瘤细胞最典型的特点为常成堆或成团出现排列为“菊花团簇状”，多核瘤细胞“品字形三核”、“八字形双核”细胞易见；另外，涂片中大量红染的神经纤维网/丝也是该病形态学的特征之一。
神经母细胞瘤的典型免疫组化特征为：
NSE弥漫强阳性、NF、Leu-7、PHXO2B等阳性；亦常见synaptophysin、chromogranin、CD56及PGP9.5阳性。
未分化的神经母细胞弥漫表达cyclind1而神经节细胞不表达，GFAP、MBP、CD99和β-2M均为阴性。
施万间质呈S阳性。与N-MYC扩增相关的肿瘤可过表达N-myc。
下面简单介绍一下流式细胞学对T-ALL的识别要点：
流式细胞学对NB的识别：
由于神经母细胞瘤为非造血系统来源的肿瘤，因此流式细胞学中可用的抗体不多。因此，CD45-为识别这些非造血系统来源肿瘤的最主要特征。但我们也应该注意，急性巨核细胞白血病（AML-M7）、多发性骨髓瘤（MM）等疾病中的肿瘤细胞CD45-的情况也极为常见，因此要做出非造血系统来源的结论一定首先要将上述细胞进行排除。
下面简单介绍几个神经母细胞瘤通常表达的流式抗原：
CD56
CD56为一种神经细胞粘附分子在淋巴/造血系统中正常表达于NK细胞、小部分CD4＋T细胞、小部分CD8＋细胞和活化淋巴细胞中；在少量外周血单核细胞、骨髓巨噬细胞、破骨细胞也有较弱的表达。
疾病状态下，CD56可表达于鼻型NK细胞淋巴瘤；许多急性髓细胞白血病；多发性骨髓瘤（有时也可表达在浆细胞白血病）；部分肺和神经相关肿瘤（如神经母细胞瘤、星形胶质细胞瘤）；
GD2（神经节苷脂）
GD2是一种涎酸化的糖脂，正常组织的表达仅限于中枢神经系统细胞、外周神经细胞、皮肤黑色素细胞、间充质干细胞等。
『异常表达』
GD2可高表达在神经外胚层来源的肿瘤（例如黑色素瘤、胶质瘤、神经母细胞瘤、小细胞肺癌等）；GD2还可作为一些肿瘤干细胞的标记。
最后，让再回到这个病例身上
我们知道，神经母细胞瘤的免疫组化中NSE强阳性为其一大特征，该病人虽然血清中NSE极高，但有趣的是，患者组织切片中NSE染色却为阴性，在排除了制片和染色的问题后，这个现象该如何解释呢？不知各位老师有何见解？
End
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