指南与规范软组织赘瘤诊治中国专家共鸣

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软组织赘瘤是一组源于粘液、纤维、脂肪、平滑肌、滑膜、横纹肌、间皮、血管和淋巴管等结缔组织的恶性肿瘤,包括起源于神经外胚层的神经组织肿瘤,不包括骨、软骨和淋巴造血组织。软组织赘瘤起源于中胚层的间充质组织中的多能干细胞,各种病理类型在产生部位、转化细胞类型和组织病理学特点等方面具有鲜明异质性。

软组织赘瘤发病率大约为1.28/10万~1.72/10万,占成人全部恶性肿瘤的0.73%~0.81%,占15岁的儿童全部恶性肿瘤的6.5%。软组织赘瘤可发生于任何年龄人群,男性略多于女性,几近可发生于身体任何部位,50%~60%发生于肢体,其中约15%~20%位于上肢,35%~40%位于下肢,20%~25%位于腹膜后或腹腔,15%~20%位于躯干的胸腹壁或背部,5%位于头颈部[1]。软组织赘瘤区域淋巴结转移率不足4%,但是透明细胞赘瘤(27.5%)、上皮样赘瘤(16.7%)、血管赘瘤(13.5%)和胚胎型横纹肌赘瘤(13.6%)等淋巴结转移率超过10%。未分化赘瘤常有较高的区域淋巴结转移率,一旦出现预后极差,其临床意义等同于内脏转移。远处转移部位以肺(50%)最常见,其次为骨(7%)、肝(4%)和脑,再次为腹膜后和其他软组织[2]。肢体赘瘤最常见的转移部位是肺,而腹膜后和胃肠道赘瘤最常转移到肝脏。

2、诊断与鉴别诊断

(1)好发部位和年龄

软组织赘瘤有19个组织类型和50个以上的不同亚型[3]。各国不同类型软组织赘瘤发病率的数据不同,综合各大诊治中心的数据,其中未分化多形性赘瘤最多见(25%~5%),其次是脂肪赘瘤(25%~30%)、平滑肌赘瘤(12%)、滑膜赘瘤(10%)和恶性周围神经鞘膜瘤(6%)。

对病发部位,肢体以未分化多形性赘瘤、脂肪赘瘤和滑膜赘瘤最多见,其中脂肪赘瘤好发于臀部、大腿和腹膜后,滑膜赘瘤最常见于中青年的关节附近,腺泡状软组织赘瘤多发生于下肢[4]。腹膜后以脂肪赘瘤最多见,其次是平滑肌赘瘤,内脏器官60%为平滑肌赘瘤,是子宫和泌尿生殖系统最常见赘瘤。恶性周围神经鞘膜瘤多沿四肢神经散布,少见于腹膜后和纵隔。侵袭性纤维瘤病(硬纤维瘤)、脂肪赘瘤和肌原性赘瘤是最常见的胸壁赘瘤。软组织赘瘤虽可发生于各年龄组,横纹肌赘瘤好发于儿童,胚胎型横纹肌赘瘤多见于青少年头颈和眼眶,而多形性横纹肌赘瘤好发于成人躯干,滑膜赘瘤好发于中青年人,未分化多形性赘瘤、脂肪赘瘤、恶性周围神经鞘膜瘤和平滑肌赘瘤多见于中、老年人。

(2)物理检查

软组织赘瘤的诊断主要依托物理检查、影象学检查和病理检查3者结合,目前还没有可靠的实验室检查可作为诊断根据,全面详实的物理检查是必不可少的诊断环节。经验丰富的专科医师可以根据肿块的部位、大小、质地、活动度、生长速度和区域淋巴结等初步判断其良、恶性及其可能的组织来源。良性肿瘤呈膨胀性生长,基本上不侵犯其周围的骨、血管和神经组织,触诊大多活动度较好,质地相对也较为柔软,其生长较为缓慢,常常不伴随疼痛和酸胀等局部症状。一旦发现肿块生长加速或伴随临床症状时,要及时救治进行活检,明确病理诊断。常见软组织赘瘤中,胚胎型横纹肌赘瘤生长速度最快,其次是未分化多形性赘瘤,分化较好的粘液脂肪赘瘤生长缓慢。透明细胞赘瘤、滑膜赘瘤、上皮样赘瘤、血管赘瘤、胚胎型横纹肌赘瘤和未分化赘瘤等易发生淋巴结转移。

(3)影象学检查

在选择检查方法前,应充分考虑到各种检查方法的优缺点,根据检查部位和诊治要求以选择适合的检查方法。

1.X线摄影:X线平片对软组织赘瘤的定性和定位诊断敏感性和特异性都不高,只有在肿瘤内有较多的钙化、骨化或以成熟的脂肪组织为主的病变中,X线有特点性表现,才显示出一定的诊断价值[5?6]。另外,X线平片可以清楚地显示肿瘤邻近骨骼的改变,可帮助显示软组织肿块与邻近骨与关节的关系。

2.超声检查:超声检查的优势在于:(1)鉴别浅表软组织肿块性质:特别是对神经源性肿瘤、脂肪瘤、血管瘤、各种囊肿和动静脉畸形有较高的诊断价值;(2)区域淋巴结检查:主要用于手术前、后检查易于产生淋巴结转移的软组织赘瘤;(3)腹盆腔和腹膜后检查:用于了解该部位软组织赘瘤的范围及其与周围组织的关系,发现肿瘤肝脏等腹盆腔器官转移;(4)超声引导下穿刺活检:操作时间短,准确性与CT引导相当。

检查:CT具有理想的定位效果和较好的定性诊断能力,增强扫描可以明确显示肿块的大小、边界及其与周边各相邻组织的关系[7]。对细小钙化、骨化及骨质破坏的显示优于磁共振成像(magicresonanceimaging,MRI);对腹盆腔和腹膜后软组织赘瘤的检查,CT增强扫描也显示出更多的优越性,但其对软组织的分辨力仍不及MRI;对初期发现软组织赘瘤肺转移和胸腔积液,胸部CT检查可作为首选。四肢粘液样脂肪赘瘤的患者容易出现腹腔转移,需要常规进行腹部CT检查。腺泡状软组织赘瘤、透明细胞赘瘤和血管赘瘤患者容易出现头脸部转移,需要常规进行头颅CT检查。在诊断和鉴别诊断困难时,根据医治的需要可以采取CT引导下穿刺活检,具有损伤少、费用低和准确性高的特点。

I检查:MRI具有较CT更好的软组织分辨率,又具有多平面扫描、多序列检查的特点,可以从各种不同的角度和方向准确显示病变的部位及其与周围结构的关系,还可以通过增强扫描或磁共振血管造影检查以明确病变血供及其与邻近血管神经干的关系。软组织赘瘤内某些特殊成份在MRI序列中有特定的信号特点,可以通过选择MR的不同回波序列帮助肯定病变的病理性质,正确辨别软组织肿块、手术后改变或术后复发等。MRI是目前四肢和躯干、脊柱等部位软组织赘瘤诊断与鉴别诊断、分期、手术医治方案制定、术后随访的首选影象检查方法。软组织赘瘤于MRI引导下穿刺活检定位更准确,可以避免穿刺到坏死、囊变和出血部位,提高活检成功率,但费用相对较高。

5.核医学检查:(1)发射型计算机断层成像术:全身骨骼放射性核素显像是初期发现软组织赘瘤骨转移的首选方法,由于假阳性率较高,其不能作为诊断根据,可进行疾病分期、预后判断和疗效视察等。对发现可能出现病理性骨折的危险部位、肿瘤与骨骼的相互关系等帮助不大。(2)正电子发射计算机断层扫描(positronemissiontomography/

目前软组织赘瘤的诊治仍强调遵守多学科综合诊治原则,需要多学科综合诊治的主要是诊断疑问复杂或在医治上各学科存在争议的软组织赘瘤患者,组织骨与软组织赘瘤外科、肿瘤内科、放疗科、影象科、病理科和参与医治科等相干科室的专家进行讨论。根据患者的年龄、身体基本状态、病理类型和肿瘤侵犯范围等,认真阅片分析病情,根据最有利于患者疾病医治和改良预后的原则,制定出有计划、按步骤地逐渐实行的整体医治方案,尽可能让患者在医治计划中取得最大的收益。但是对已取得R0切除、病理级别较低的Ⅰ级或部份Ⅱ级软组织赘瘤,术后予以定期随访或局部辅助放射医治便可,无需所有病例均一成不变、呆板地进行多学科讨论。软组织赘瘤的多学科综合诊治流程见图1。

4、外科医治

(1)总论

正确的外科手术是医治软组织赘瘤最有效的方法,也是绝大多数软组织赘瘤唯一的治愈措施[9]。手术的目标不仅是完全切除肿瘤,而且要求获得安全的外科边沿。术后功能恢复与安全边界产生矛盾时,通常以牺牲部份功能为代价。

通常,安全外科边界是指MRI显示软组织赘瘤边沿或反应区外1cm处,手术是在保证安全外科边界基础上寻求完全切除肿瘤。对体积较大、较深或侵犯邻近大血管、神经、关节和骨骼等重要组织的肿瘤,预计一期手术难以到达根治切除,而对化放疗相对敏感的肿瘤,需要术前放化疗和参与医治等手段使肿瘤体积缩小、坏死和构成明显的假包膜,从而为手术取得安全外科边界创造条件。

不规范的手术操作常常会致使:

(1)非计划再次手术,即软组织赘瘤患者在第1次手术时,因各种缘由致使肿瘤残留(R1~R2切除)或切缘未到达安全外科边界,需接受计划外再次手术;

(2)人为破坏肿瘤包膜不能完全切除肿瘤;

(3)活检穿刺道不包括在手术切除的范围内;

(4)手术中反复挤压肿瘤组织等影响外科手术医治的成功率。

规范的手术操作建议:

(1)术前基于病理和MRI等资料制定手术方案,设计最好瘤体取出路径和重建所需的技术准备;

(2)将活检道与肿瘤作为一个整体同时切除

(3)直视下必须努力取得安全边界,必要时可以同期进行2个方向的显现,如躯干和骨盆的软组织赘瘤;

(4)误入肿瘤时不管是不是到达肿瘤实质,均应立即周密缝合并扩大切除;

(5)贴肿瘤面切除时需要特别标记,并在术后获得切缘信息;

(6)切除的标本必须标记极相,并要求病理医师出具边沿是不是残留的评价报告;

(7)肢体位置较深的高级别软组织赘瘤,尽可能实行间室切除或间隙切除。

软组织赘瘤手术不推荐常规打扫区域淋巴结,对容易产生淋巴结转移的透明细胞赘瘤、上皮样赘瘤、血管赘瘤、胚胎型横纹肌赘瘤和未分化赘瘤等,应常规检查淋巴结。如影象学检查怀疑有淋巴结转移,应在切除原发肿瘤的同时行淋巴结打扫术,术后病理若证实区域淋巴结转移且侵及包膜外者,需要术后放疗。软组织赘瘤的综合医治流程见图2。

(2)四肢软组织赘瘤的外科医治

1.诊断推荐:四肢软组织赘瘤术前应尽可能明确病理诊断,通过影象学检查了解肿瘤与周边组织的关系后再制定相应的手术方案。

(1)首选的影象学检查为MRI,活检或术前需要进行增强扫描,必要时选择弥散成像、脂肪抑制等功能,以便进一步鉴别肿瘤的类型。如MRI没法清晰显示病灶与周围组织的相互关系,推荐行增强CT作为补充。

(2)活检主要采取空芯针穿刺和切开活检2种方式。空芯针穿刺活检明确诊断后,可对手术者制定完全的手术方案提供帮助。切开活检创伤较大,只用于空芯针穿刺活检没法明确诊断的患者。术中冰冻切片病理诊断的准确率与病理学家诊断软组织赘瘤的水平密切相干,医院展开。切除活检仅用于初步诊断为良性肿瘤,且可以一次完全切除的患者。

2.外科医治:严格依照肿瘤外科的原则进行R0切除仍然是医治四肢软组织赘瘤的主要手段,广泛切除可明显下降局部肿瘤的复发率和死亡率,一旦没法到达R0切除,需要进行术前放化疗和参与医治,否则有必要进行截肢。

术前诊断为化疗敏感型肿瘤,如尤文赘瘤/原始神经外胚层肿瘤、胚胎型横纹肌赘瘤和其他小圆细胞恶性肿瘤,实行术前全身化疗不但可有效地下降肿瘤负荷、提高R0切除的比例、避免出现初期肿瘤远处转移,而且可以根据肿瘤坏死率选择术后化疗方案。

3.手术方式:四肢软组织赘瘤手术医治的标准方式有以下几种:

(1)间室切除;

(2)广泛切除;

(3)截肢。

积极推荐间室切除和广泛切除,可能保存肢体的全部或部份功能。如果肿瘤侵犯多个间室或主要血管、神经,不能到达间室切除或广泛切除,保肢手术不可能取得满意的外科边界,截肢手术将使患者获益。截肢的适应证:(1)重要血管、神经束受累;(2)缺少保肢后骨或软组织重建条件;(3)预计假肢功能优于保肢;(4)患者要求截肢。区域或远处转移不是截肢手术的忌讳证。

4.局部复发的外科医治:局部复发的软组织赘瘤,不管是不是合并远处转移,局部复发灶都可以斟酌手术切除,基本要求是将复发肿瘤和皮肤切口在内的瘢痕组织一并切除。切除方式:(1)根治性切除:在解剖结构允许的情况下完全间室切除或关节离断;(2)扩大广泛切除:切除复发肿瘤和瘢痕组织,及其周边5cm正常组织;(3)边沿切除:切缘通过复发肿瘤瘢痕的切除;(4)广泛切除:切缘通过正常组织,但切除范围未到达扩大广泛切除术的要求。一期完全切除困难者,依然可以选择术前化、放疗和参与等医治手段。低级别赘瘤未出现远处转移可以仅仅手术切除,原则上无需术后全身化疗。高级别赘瘤需要在全身医治的基础上,待复发病灶稳定后再进行手术切除,术后辅助化、放疗。

5.远处转移的外科医治:软组织赘瘤最常见的远处转移器官是肺,是不是能够完全切除转移病灶对患者的生存期至关重要[10]。孤立病灶一次性手术切除,可切除的多发转移者建议经化疗病情稳定后再接受手术医治。对化、放疗较敏感的多部位转移灶经化、放疗病情控制后,迁就性切除影响患者生活质量的病灶,也已被学界广泛接受。

(3)躯干软组织赘瘤的外科医治

硬纤维瘤(纤维瘤病)、脂肪赘瘤和肌原性赘瘤是最常见的胸壁赘瘤。脊柱是骨转移癌和多发性骨髓瘤的好发部位,发病率是原发骨肿瘤的30倍以上,其次是原发性骨肿瘤,软组织来源的肿瘤相对较少,主要是发生于神经末梢的脊索瘤和神经鞘瘤、血管赘瘤和来源于椎旁软组织的未分化多形性赘瘤、滑膜赘瘤、脂肪赘瘤等。胸部软组织赘瘤多以无痛性肿块作为首发症状救治,脊柱旁软组织赘瘤初期可能侵及脊髓或神经根,可能出现相应部位疼痛和运动和(或)感觉神经功能障碍。躯干和脊柱软组织赘瘤R0切除率明显低于四肢,其局部控制率和预后远不如四肢。脊柱及其椎旁软组织赘瘤邻近脊髓、神经根及其周边的重要血管,手术中难有清晰的肿瘤边界,且需斟酌保存脊髓、神经功能,即便En?bloc手术有时也很难到达R0切除。术前病理诊断为化、放疗敏感肿瘤者推荐术前化、放疗后再择期手术。术中注意保护脊髓、神经和重要血管,术后再进行化、放疗可以提高局部控制率。对肿瘤没法完全切除者推荐先行减瘤手术,减缓肿瘤对脊髓及神经的压迫,改良症状,提高患者生活质量。

(4)腹、盆腔软组织赘瘤的外科医治

腹、盆腔软组织赘瘤包括腹膜后、盆腔侧壁和腹、盆腔脏器来源的软组织赘瘤,占所有软组织赘瘤的10%~15%,多见于50岁左右的患者。腹膜后和盆壁来源的软组织赘瘤主要的病理亚型是脂肪赘瘤、平滑肌赘瘤、未分化多形性赘瘤、孤立性纤维瘤和神经鞘膜瘤,脏器来源的软组织赘瘤最常见的是子宫平滑肌赘瘤。该部位的赘瘤预后较肢体和躯干软组织赘瘤差,手术完全切除和病理分级是影响预后的主要因素。

手术仍是腹、盆腔软组织赘瘤取得根治的唯一可能手段,一期完全切除肿瘤是决定患者长时间生存的最重要预后因素。因该部位解剖结构复杂,肿瘤常累及相邻的器官和重要的血管、神经等结构,术前需有充分的预估,常需要多学科团队协作共同完成手术。

1.首次手术是患者取得可能根治的最佳时机,最好的手术方式和切缘需要根据肿瘤的病理级别和分期而定:低级别赘瘤应尽量做到广泛切除,高级别赘瘤需要手术联合放化疗等手段综合医治,不推荐腹腔镜手术。

2.手术计划应以详实的影象学和病理学诊断为基础:应充分认识到不同类型肿瘤不同的生物学行动和预后,一般不建议根据术中冰冻切片的病理结果决定手术切除范围,也不建议进行探查性手术。冰冻病理仅在处理如血管平滑肌赘瘤或评估神经切缘等特殊情况下有辅助作用。对放化疗敏感的肿瘤提倡术前新辅助放化疗直至肿瘤明显缩小,力求取得完全切除[11]。

3.肉眼残留或镜下切缘阳性增加了局部复发的风险:如肿瘤紧邻不能安全切除的结构或器官,术后放疗可以提高肿瘤的局控率,并延长无复发生存期。迁就减瘤术仅对某些低级别的赘瘤是一种公道的医治选择,对高级别赘瘤患者虽然可以暂时减缓部份临床症状,但不能改良总生存时间,手术并发症和死亡率都很高,需要对手术利弊进行权衡[12]。

4.可切除的局部复发病灶,应努力争取取得再次完全切除:对组织学分级高、进展迅速、无复发间期短和多灶性的肿瘤,应谨慎选择再次手术的患者。部份经过选择的患者可能从放疗、化疗、局部热疗中获益[13]。

5.经影象学检查发现以下情况时应判断为肿瘤不可完全切除:(1)广泛的大血管动脉、腔静脉和(或)髂血管侵犯(腔静脉和髂血管受累是手术的相对忌讳证);(2)广泛的腹膜种植;(3)多部位远处转移;(4)肠系膜根部主要大血管侵犯;(5)椎体和(或)脊髓侵犯。

5、放射医治

局部广泛切除+辅助放疗目前是可手术切除、病理高级别软组织赘瘤的标准医治模式,放疗的疗效取决于软组织赘瘤的病理类型和肿瘤负荷量。通常,病理高级别软组织赘瘤,如尤文赘瘤和横纹肌赘瘤等对放疗的敏感性较高,肿瘤负荷量愈小放疗效果愈好。不同病理类型软组织赘瘤的放疗时机、放射野设计和射线种类与能量、照耀剂量和分割方式等的选择仍有待进一步达成统一意见[14?16]。

(1)主要方式

1.单纯放疗:单纯放疗是软组织赘瘤医治最常运用的放疗方式,放疗剂量和照耀野视不同大小、部位和病理类型的软组织赘瘤而定,常规剂量为50~75Gy,分25~38次完成[17]。

2.同步放化疗:主要针对身体状态良好、无严重脏器疾患的中青年患者,局部控制率高于单纯放疗,特别适用于恶性程度高和肿瘤体积较大的软组织赘瘤患者。同步放化疗中采取的化疗增敏药物主要有阿霉素、异环磷酰胺温柔铂等。视患者情况,可以使用单药或联合用药,如AI方案(阿霉素+异环磷酰胺)、AD方案(阿霉素+达卡巴嗪)或MAID方案(美司钠+阿霉素+异环磷酰胺+达卡巴嗪)等同步放化疗[18?19]。

3.序贯放化疗:序贯放化疗是指在放疗前、后使用化疗,其局部肿瘤控制率不及同步放化疗,但优于单纯化疗或放疗,血液学和胃肠道等不良反应相对同步放化疗较轻,适用于没法耐受同步放化疗的患者[20]。

4.立体定向放射医治(stereotacticbodyradiationtherapy,SBRT):主要包括γ刀、X刀、射波刀、TOMO刀和属于高LET射线的质子和重粒子照耀。目前SBRT用于脊髓侵犯、神经根受压等医治效果优于普通直线加速器医治,医治进展缓慢的孤立性远处转移灶的软组织赘瘤有较好的近期疗效[21?24]。

(2)主要类型

1.术后辅助放疗(1类推荐):可以杀灭手术后残余的肿瘤细胞,减少局部复发乃至远处转移的机会。主要适应证:(1)病理高级别肿瘤;(2)肿瘤最大径5cm;(3)手术切缘阳性或未到达安全外科边界,肿瘤侵犯周围血管、神经;(4)肿瘤位置表浅、体积小、病理低级别、手术已到达安全外科边界者,术后辅助放疗不作推荐[23]。

2.术前放疗(2A类推荐):对肿瘤较大、较深,与血管神经关系密切,局部切除困难或预期没法到达安全外科边界者,术前放疗联合或序贯化疗、参与医治等可能缩小肿瘤体积,提高R0切除或保肢医治的几率[25]。

3.迁就性放疗:主要适应证:(1)对经术前抗肿瘤医治仍没法手术切除或手术可能严重影响肢体功能、没法保肢或谢绝截肢的局部晚期软组织赘瘤患者;(2)针对局部晚期没法手术切除肿瘤致使的各种并发症,如疼痛、急性脊髓压迫症和肢体功能障碍等。主要目的:(1)较长时间控制局部肿瘤生长;(2)尽可能延缓或减轻局部严重症状,提高生活质量;(3)联合或序贯化疗、参与等其他医治方法,到达延长患者总生存时间的目的[26?28]。

6、内科医治

(1)内科医治的地位与作用

病理高级别的软组织赘瘤患者,初诊时10%已产生了转移,即便肿瘤局部控制良好,术后仍有40%~50%的患者会出现局部复发,50%的患者会产生远处转移。因此,软组织赘瘤特别是高级别软组织赘瘤,需要多学科综合医治已成为共鸣。内科医治作为全身医治手段,化疗有助于提高肿瘤R0切除率、增加保肢机会,还可以下降术后复发转移风险,对复发转移的晚期患者可延长患者的总生存期和提高生活质量。

(2)化学医治

化疗仍是现今软组织赘瘤最重要的内科医治手段,分为新辅助化疗、辅助化疗和迁就性化疗等。

1.新辅助化疗:对一期切除困难或不能取得R0切除,且对化疗敏感的成人高级别软组织赘瘤,可以使用新辅助化疗。具体适应证:①化疗相对敏感的高级别软组织赘瘤;②肿瘤体积较大,与周围重要血管神经关系密切,预计没法一期R0切除或保肢医治;③局部复发需要二次切除或远处转移行迁就手术前。术前化疗推荐方案:阿霉素(ADM)±异环磷酰胺(IFO)方案或MAID方案(美司钠+阿霉素+异环磷酰胺+达卡巴嗪)[29?32]。

隔离肢体热灌注化疗不但能使肿瘤局部取得更高的药物浓度,还可以利用局部热效应(38℃~39℃)进一步杀灭肿瘤细胞,提高肿瘤广泛切除率、增加保肢医治的机会,能否带来生存获益目前尚没法终究定论。隔离肢体热灌注化疗可与术前静脉化疗、放疗等医治手段同步或序贯进行,因联合医治不良反应较重,推荐功能状态(performancestatus,PS)评分0~1分、病理分级为2~3级且肿瘤体积巨大、肿瘤与重要血管神经关系密切预期常规新辅助化疗后仍难以取得R0切除或需要保肢的患者采取[33?34]。

2.辅助化疗:对Ⅰ期有安全外科边界的软组织赘瘤患者,不推荐辅助化疗;对Ⅱ~Ⅲ期患者,建议术后放疗±辅助化疗,对有以下情况的Ⅱ~Ⅲ期患者强烈推荐术后辅助化疗[35](2A类推荐):(1)化疗相对敏感;(2)高级别、深部、直径5cm;(3)手术未到达安全外科边界或局部复发二次切除后的患者。横纹肌赘瘤建议术后辅助化疗12个周期,骨外骨肉瘤12~15个周期,骨外尤文赘瘤16~18个周期。除此以外的其他软组织赘瘤的辅助化疗一致推荐ADM±IFO方案,建议化疗6个周期。

3.迁就性化疗:对不可切除的局部晚期或转移性软组织赘瘤,积极有效的化学医治有利于减轻症状、延长生存期和提高生活质量。对屡次多线化疗失败,已证明很难从化疗中获益,且美国东部肿瘤协作组体能状态(EasternCooperativeOncologyGroupPerformanceStatus,ECOG?PS)评分1分的患者,不推荐再次化疗。

(3)化疗药物及方案

1.一线化疗药物及方案:ADM和IFO是软组织赘瘤化疗的两大基石,一线化疗方案推荐ADM单药75mg/m2,每3周为1个周期,不推荐增加ADM的剂量密度或序贯除IFO之外的其他药物[36?39]。表阿霉素(EPI)和聚乙二醇脂质体阿霉素(PLD)的不良反应,尤其是心脏毒性和血液学毒性均小于ADM,但医治软组织赘瘤的疗效其实不优于ADM[40]。因此,对患心脏基础疾病不适合使用ADM和ADM已接近最大积累剂量的晚期软组织赘瘤患者,一线使用EPI和PLD的根据不足,有

ADM化疗失败者使用PLD获益的报告[41]。与ADM相比,IFO无疗效和不良反应优势。对没法耐受或谢绝蒽环类药物的患者,一线化疗可推荐IFO单药8~10mg/m2,每3周为1个周期,不推荐大剂量IFO(12~14g/m2)或延续静脉滴注作

为辅助医治[42?43]。

与ADM单药化疗相比,ADM+IFO方案和其他含ADM的联合化疗方案虽然可以提高有效率和无进展生存时间,但也增加了不良反应,并未显示出总生存优势[44?45]。因此,不常规推荐作为一线辅助化疗。对希望通过化疗尽快缩小肿瘤、减缓症状或因此而获得手术切除机会的60岁、ECOG?PS评分为0~1分的患者可作为一线推荐,但需要注意药物剂量和及时防治不良反应。

2.二线化疗药物及方案:一线化疗失败的软组织赘瘤目前还没有公认的二线化疗药物及其方案。对一线化疗已使用过ADM+IFO方案且PFS≥1年者,可以斟酌再次使用原方案医治,以下均为1类推荐:(1)一线化疗未用ADM和IFO:ADM±IFO方案。(2)一线化疗已用ADM或IFO:ADM和IFO两药可以互为二线。(3)一线化疗已用ADM和IFO:ADM或IFO单药高剂量延续静脉滴注[46?49]。使用ADM±IFO方案辅助化疗后不足1年复发或转移者,可选用以下药物单药或联合化疗(2A类推荐):(1)吉西他滨(GEM):平滑肌赘瘤和血管赘瘤的二线化疗药物。(2)达卡巴嗪(DTIC):平滑肌赘瘤和孤立性纤维瘤的二线化疗药物。(3)曲贝替定(ET?):欧洲药品管理局批准曲贝替定1.5mg/m2,每3周为1个周期,用于医治蒽环类药物和IFO医治失败,或不适合这些药物医治的晚期软组织赘瘤患者,主要用于医治平滑肌赘瘤和脂肪赘瘤,尤其是粘液样/圆细胞型脂肪赘瘤[50?52]。(4)艾瑞布林(E):艾瑞布林1.4mg/m2,第1、8天,每3周为1个周期。平滑肌赘瘤和脂肪赘瘤的二线化疗药物[53]。(5)联合化疗:GEM+多西他赛可作为平滑肌赘瘤和未分化多形性赘瘤的二线首选化疗方案,GEM+DTIC、GEM+长春瑞滨作为二线联合化疗方案,较单药有生存优势[54?56]。

(4)份子靶向医治

份子靶向医治目前还没有软组织赘瘤辅助和新辅助医治指征,主要作为局部晚期没法手术切除或转移性软组织赘瘤的2、三线医治。美国食品和药物管理局于年4月26日批准,培唑帕尼(pazopanib)mg,口服,1次/d,医治既往化疗失败、除脂肪赘瘤和胃肠道间质瘤之外的晚期软组织赘瘤。该药也是目前唯一获得医治软组织赘瘤(非脂肪赘瘤和胃肠道间质瘤)适应证的份子靶向药物(2A类推荐)[57?58]。

7、软组织赘瘤复发转移的诊治

软组织赘瘤术后复发转移率与分期、病理类型和产生部位密切相干,初次医治不规范也是引发软组织赘瘤复发转移的重要缘由。

(1)诊断

肺是软组织赘瘤最常见的转移部位,其次是骨,肝脏则是腹腔和腹膜后软组织赘瘤最常见的转移部位。透明细胞赘瘤、上皮样赘瘤、血管赘瘤、滑膜赘瘤、胚胎型横纹肌赘瘤和未分化赘瘤出现区域淋巴结转移较多见。一旦发现软组织赘瘤复发转移征象,应及时进行系统检查,包括发现临床症状、原发灶部位和区域淋巴结超声检查和可能发生转移组织器官的影象学检查等。(1)局部复发:临床疑为术后局部复发者,应首先选择增强MRI和(或)CT影象学检查。四肢、躯干、脊柱部位首选增强MRI;胸部、腹盆腔及腹膜后可首选增强CT检查;头颈部需要增强RI结合CT检查,并与术后影象资料进行动态比较。对影象检查没法肯定局部复发者,建议在CT或超声引导下对可疑病灶采取穿刺活检,没法活检者可以检查PET?CT。(2)远处转移:远处转移初期大多缺少明显临床症状,多在常规复查或局部复发后全面检查时被发现。

(2)医治

复发转移的软组织赘瘤患者首先需要全面评估患者一般状态,明确复发和转移灶的部位、大小、数量和与邻近重要组织器官的关系,明确医治目的后,再制定个体化医治方案。

(1)对有可能取得第二次完全减缓(CR2)的病例,应在系统化疗等全身医治基础上积极采取手术等局部医治。化疗敏感或既往化疗获益的肿瘤,可以先全身化疗或局部动脉灌注化疗等,待病灶缩小、病情稳定后再行手术。对血管神经侵犯没法保肢的患者,可以斟酌截肢手术。

(2)多发性转移、已没法治愈的患者以延长生存期、提高生活质量为医治目的。对预期能够从化疗中获益的患者,可以使用二线化疗,以延缓疾病进展。对有可能致使截瘫、病理骨折、肢体受压致使血栓形成、严重疼痛的病灶应积极展开迁就性手术、放疗和射频消融等局部医治,提高患者的生活质量。

(3)对病理低级别、生长缓慢、化疗不敏感或既往化疗未能获益且全身广泛转移的患者,不推荐三线及以上的药物化疗。

临床实践中首先推荐使用在中国大陆取得软组织赘瘤适应证并上市的药物;其次是使用已在国外取得适应证并上市,但在中国大陆未上市的药物;再次是使用在国内外均未取得适应证,但取得相干国家临床指南和专家共鸣推荐的药物;最后才是参考临床研究文献的报导结合多学科协作模式讨论结果和临床医师的个人医治经验使用药物。医治前需要与患者及家属详细交代上述情况以取得理解,并签字同意。积极推荐所有复发和转移患者参加国内外新药临床试验。

8、预后与随访

(1)预后因素

软组织赘瘤的预后取决于医治后是不是复发、转移和疾病进展时间,初诊时肿瘤的分期、分级和初治方法的规范性是与复发和转移有关的主要因素。通常肿瘤部位位于四肢者的预后优于位于躯干者,位于四肢和躯干者优于位于腹和盆腔者,头脸部软组织赘瘤预后常常较差。目前公认的影响预后因素主要有:(1)肿瘤本身:初治时肿瘤大小、深浅程度、病理分型和组织学分级、产生部位及其与周围血管、神经、关节等重要组织的关系。(2)医治方法:首次手术切除能否到达安全外科边界,术后辅助化、放疗是不是按时、规范。(3)复发或转移产生的时间,转移部位,转移病灶的数量,化、放疗疗效和能否再次取得CR2。

(2)随访

除常规询问相干的病史和体格检查之外,根据不同的部位选择不同的影象学检查项目,间叶源性肿瘤不常规推荐检查肿瘤标志物。病理中、高级别软组织赘瘤患者术后前2~3年每3~4个月随访1次,以后每一年随访2次,5年后每一年随访1次;低级别患者前3~5年内每4~6个月随访1次,以后每一年随访1次[59]。

师英强（医院胃及软组织肿瘤外科）、

姚阳（医院肿瘤内科）

专家组成员（按姓氏汉语拼音字母排序）

蔡建强（医院腹部外科）

蔡郑东（医院骨科）

陈勇（医院胃及软组织肿瘤外科）

丁晓毅（上海医院放射科）

樊征夫（医院骨与软组织肿瘤科）

冯建刚（医院骨科）

李敏（医院骨与软组织肿瘤外科）

李涛（医院骨和软组织肿瘤科）

林建华（福建医院骨科）

陆维祺（医院普外科）

牛晓辉（医院骨肿瘤科）

沈靖南（医院骨肿瘤科）

沈赞（医院肿瘤内科）

宋建民（医院骨与软组织肿瘤科）

孙元珏（医院肿瘤内科）

王凤玮（医院肿瘤科）

王坚（医院病理科）

王玉学（哈尔滨医院骨外科）

王臻（第四医院骨肿瘤科）

肖建如（第二医院脊柱外科）

杨吉龙（天津医院骨与软组织肿瘤科）

杨蕴（天津医院骨与软组织肿瘤科）

于胜吉（中医院骨科）

于秀淳（医院骨科）

张清（医院骨肿瘤科）

张伟滨（上海医院骨科）

张晓晶（医院骨软组织肿瘤科）

周宇红（医院肿瘤科）

欢迎

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