罕见的肺动脉高压警惕肺毛细血管瘤病
一个病例：
13岁男孩，因「进行性劳力性呼吸困难6个月，加重1个月」就诊。患者用力时出现一过性晕厥，无发热、咳嗽咳痰、喘息、咯血。查体：轻度紫绀，心动过速、听诊P2响亮，未闻及心脏杂音。超声心动图提示肺动脉收缩压mmHg（正常15～25mmHg）。
让我们先来看患者胸片，发现什么问题了吗？
图1该患者胸片提示：肺动脉段膨隆及双下肺野网织结节影
图2心电图显示窦性心动过速，右束支传导阻滞（V1、V2导联M型），右心肥大（RV1+SV5＞1.05mV）
图3该患者HRCT显示双侧多发弥漫磨玻璃密度结节，边界不清，未见明显小叶间隔增厚
综合胸片、心电图及超声心动图结果，可以考虑患者存在肺动脉高压，究竟是什么引起该患者肺动脉高压？为何患者双肺可见散在磨玻璃密度结节？
图4患者行肺活检，HE染色及免疫组化CD34染色示，肺泡内毛细血管增多，上皮细胞紧密排列，但无异型改变
患者于诊断1月后死亡。
最终，考虑患者诊断是PCH（肺毛细血管瘤病Pulmonarycapillaryhemangiomatosis）。
本文中出现的疾病缩写：
PVOD（肺静脉闭塞病）及PCH（肺毛细血管瘤病），是少见的肺部疾病。两种疾病好发于年轻人，均表现为进行性呼吸困难和疲倦，可有咯血及血胸。进展期均可出现右心衰竭的症状，因此这两种疾病临床上很难与肺动脉高压鉴别，诊断困扰着临床医生、影像医生、病理医生。这两种病预后很差，根本治疗需要肺移植，患者常在诊断数月后死亡。
图5次级肺小叶及小叶间隔图示：上图是正常解剖结构，蓝色的肺动脉进入肺泡壁内的毛细血管网，获得氧气后，血液汇入小叶间隔内的肺静脉（红色）。另可见小叶间隔内的淋巴网（黄色）及小叶间隔（粉色）
图6PVOD示意图，小叶内的肺静脉（红色）闭塞，毛细血管网淤血扩张，形成多发血管环路，淋巴网扩张（黄色），小叶间隔水肿（粉色）
图7PCH示意图，可见广泛的毛细血管增生，但肺静脉及小叶间隔无明显改变
两种疾病的血流动力学改变：
PVOD及PCH最突出的血流动力学改变是肺动脉压升高，但肺毛细血管楔压（PCWP）不高。肺动脉压升高是因为PVOD导致肺静脉闭塞，PCH导致毛细血管床压力增高，传导到肺动脉导致的。
图8PVOD及PCH病变部位示意图：蓝色的是肺动脉，红色的是肺静脉，中间是毛细血管，病变部位在肺毛细血管（PCH）及小静脉（PVOD）
图9肺毛细血管楔压测量示意图
但患者进行肺毛细血管楔压（PCWP）测量，结果不高是最难理解的，PCWP测量时导管依次通过腔静脉、右房、右室而进入肺动脉，可以肺毛细血管楔嵌压（PCWP），而PVOD及PCH的患者小静脉有许多侧枝及扩张，相对来讲肺静脉压力反而可以不高。但肺静脉梗阻或者狭窄性的疾病（左心房粘液瘤、二尖瓣狭窄、左心衰）患者肺静脉压增高，PCWP是增高的，可以用来鉴别。
图10PVOD胸片表现：肺动脉段膨隆及叶间裂增宽，KerleyB线提示肺动脉高压及肺淤血。可以出现胸腔积液及因为间质出血、肺水肿及肺梗死导致的多发空洞
上图是20岁青年男性，PVOD患者，后前位胸片提示：肺动脉扩张、叶间裂增宽及KerleyB线。
图岁女性，PVOD患者，患者胸片提示右下肺野数个短小KerleyB线，轴位CT提示右肺下叶光滑的小叶间隔增厚及散在的磨玻璃密度灶
图12是17岁PVOD患者，该患者胸部CT（冠状位）可见小叶核心结节及叶间隔增厚，患者肺部标本也看到叶间隔及粉红色边缘不规则实质结节
CT可以看到肺动脉增宽，光滑增厚的叶间隔，散在、随机分布、模糊的磨玻璃密度及小叶核心结节。CT上肺动脉主干增宽，右心肥大的表现，可以和肺心病表现类似。但PVOD和PCH患者左心房和左心室一般无明显改变。
图13
图14
如图13、14，该患者CT显示右心室前壁增厚、僵直的室间隔和右心房肥大，可见明显小叶间隔增厚和肺动脉干扩张。
有研究显示超过50%的患者CT肺静脉不宽，可以有双侧胸腔积液及马赛克样改变。尽管淋巴结肿大在PVOD及PCH更常见，但慢性血栓栓塞性肺动脉高压和左心衰患者也可看到。
图15PVOD的改变主要在肺静脉。左上图HE染色，可见小静脉管腔扩张，内膜为疏松水肿的结缔组织，把管腔分为3个通道。中图可见纤维变性的小叶间隔，其内可见含致密胶原纤维成分的静脉。右上图是电镜显示微血管改变
图岁PCH患者，后前位胸片可见肺动脉增宽，及双肺下野散在的模糊结节影
PCH的胸片表现可提示肺动脉高压，伴随双肺弥漫网址结节影或微结节，和PVOD无明显区别，但是PCH患者小叶间隔增厚和胸腔积液较少见。
图17为该患者轴位CT可见磨玻璃密度结节灶，边界清楚。尸检可见脏层胸膜多发瘀点样结节，即PCH的毛细血管瘤样改变。PCH的特征性组织学改变为肺泡壁毛细血管增生。右下图是HE染色和电镜结果，可见多发分散的实质结节
图18为27岁PCH患者，冠状位CT可见弥漫，边界不规则的磨玻璃结节，未见明显小叶间隔增厚。尸检可见多发实质结节，提示出血
鉴别诊断：PVOD、PCH有一些鉴别要点，PVOD的小叶间隔增厚更多见，PCH可以无小叶间隔增厚，同时磨玻璃密度结节边界较清。
影像学可以用于鉴别肺动脉高压和PVOD/PCH，PVOD和PCH可以见到光滑的小叶间隔，散在磨玻璃结节，胸腔积液。而肺动脉高压是毛细血管前的改变，一般不导致小叶间隔增厚，而PVOD、PCH是毛细血管及后毛细血管病变导致毛细血管静水压升高，从而导致小叶间增厚。原发性肺动脉高压可产生肺外周血管稀疏，血栓栓塞性肺动脉高压可产生马赛克灌注，但不会产生小叶间隔增厚。
其他疾病，如纵膈纤维化、左心房粘液瘤、二尖瓣狭窄、左心衰，可有肺静脉扩张、小叶间隔增厚及磨玻璃结节，但这些疾病可以有特征性改变，如纵膈钙化，左心房充盈缺损，左心室流出道扩张等。
总结
PVOD和PCH临床上很难与原发肺动脉高压（PPH）或者慢性血栓栓塞性肺动脉高压区分。
而且肺动脉高压进行血管扩张治疗时，肺静脉闭塞或者毛细血管瘤的病理改变无法改善，单纯扩展肺动脉可导致肺进一步水肿，加重病情。
因此，怀疑肺动脉高压的患者进行血管扩张治疗前，推荐首先进行HRCT以除外PVOD或PCH。
最新研究显示EIF2AK4基因突变为常染色体隐性遗传，可导致PVOD、PCH。
编辑
巩涛
责任编辑
刘芳
投稿与合作：liufang
dxy.cn参考文献：
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