健康讲堂结核病的症状
（一）症状 1.呼吸道症状 多数起病缓慢，部分患者早期可无明显症状，缺乏特异性，但咳嗽、咳痰≥2周以及午后发热为最主要的肺结核可疑症状。随着病变进展，病人可逐渐表现为咳嗽、咳痰、一般为白色痰，当肺结核合并各种病原菌感染时，多有中、高度发热，咳痰性状则会有相应变化，如咳黄脓痰等。有时以咳血痰或咯血而发现肺结核，根据结核病变侵犯血管的部位及程度不同，临床上可表现大、中、小量咯血或咳血色痰。当有支气管结核时，咳嗽较剧，以刺激性干咳为主，持续时间较长。 2.胸痛 多表现为背部酸痛，与肺结核病变累及胸膜有关，当同时患有结核性胸膜炎时，早期患侧多有胸痛，在深呼吸及咳嗽时加重。随着胸腔积液量的增多胸痛可消失，而表现为呼吸困难，在胸腔积液减少时胸痛可再发，这与胸膜粘连有关。 3.全身中毒症状 午后低热、盗汗、疲乏、食欲不振，女性病人可伴有月经失调或闭经，部分病人可有反复发作的上呼吸道感染症状。少数病人起病急剧，特别是在急性血行播散性肺结核、干酪性肺炎以及结核性胸膜炎时，多伴有中、高度发热或头痛等。 4.其他系统表现 少数病人还可伴有结核变态反应引起的过敏表现，包括结节性红斑、疱疹性结膜炎和结核风湿症等。儿童还可表现发育迟缓等。当肺结核合并肺外结核时，还可表现肺外器官相应症状。 病人可表现为一个或多个症状，有少部分病人即使肺内已形成空洞也无自觉症状，仅靠体检胸部影像学发现。 （二）体征 早期肺部体征不明显，可有间断或持续午后低热，体重可略减轻。如合并支气管淋巴瘘形成，干酪坏死物破入支气管阻塞气道或发生气管、支气管结核而出现气管或支气管的狭窄等，可伴有气喘和呼吸困难，可见呼吸三凹征，听诊可闻喘鸣音。当病变为大叶性干酪性肺炎时，局部叩诊呈浊音，听诊可闻管状呼吸音，有空洞合并感染或合并支气管扩张时，可闻干或湿性啰音。 少部分延误诊治时间较长者或合并一侧肺不张时，可表现气管向患侧移位，患侧胸廓塌陷、肋间隙变窄、叩诊为浊音或实音、听诊呼吸音减弱或消失；健侧胸廓饱满、肋间隙增宽、叩诊为过清音等。 当病情严重时，病人除呼吸系统体征外，还可表现面色萎黄，结膜、甲床和皮肤苍白，消瘦等体征。 当肺结核合并结核性胸膜炎时，早期于患侧可闻胸膜摩擦音，随着胸腔积液的增加，患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，气管向健侧移位，患侧叩诊呈浊音至实音，听诊呼吸音减弱至消失。当积液吸收后，若有胸膜增厚、粘连，则气管向患侧移位，患侧胸廓可塌陷，肋间隙变窄、呼吸运动受限，叩诊为浊音，听诊呼吸音减弱等。 （三）特点 1.对结核菌高度敏感性 儿童的组织器官对结核菌具有高度敏感性及反应性，表现在儿童肺部结核性原发病灶周围往往出现广泛性的炎症反应—病灶周围炎，是原发灶周围肺组织对刺激的一种非特异性炎症反应，一般为良性经过，短期内可以吸收。但在已接种卡介苗的儿童却很少出现病灶周围炎，通常在感染4～8周后产生变态反应，结素试验呈阳性反应，肺部原发病灶出现之前可有多发性浆膜炎，一过性多发性关节炎及疱疹性结膜炎，结节性红斑等表现，同时因病灶周围炎使原发综合征的X线典型影像改变，易造成误诊。 2.淋巴系统广泛受累 原发结核的临床表现之一是全身淋巴结肿大，特别是颈部及纵隔淋巴结肿大多见。当肺部感染结核菌后形成原发灶，原发灶中的结核菌沿肺内淋巴管蔓延至肺门淋巴结，随着时间延长，机体发生变态反应及免疫力，肺门淋巴结病变进展，淋巴结肿大明显，临床上X线表现为支气管淋巴结核影像，原发灶小于2～3mm时X线不能显影，故我国诊断第一型肺结核本身就包括原发综合征与支气管淋巴结核。当变态反应强烈，肺门淋巴结病变易产生干酪坏死，若穿破支气管，产生支气管播散，若经淋巴蔓延，表浅淋巴结受累，以颈部常见，次之为腋窝淋巴结核，深部淋巴结核以肠系膜淋巴结受累较普遗，仅次于肺门及纵隔淋巴结核，因此淋巴结核常为儿童慢性中毒症状的主要原因。 3.全身播散-肺外结核的根源 原发感染后，在抗体尚未产生特异性免疫前，约在感染4～6周后，可发生淋巴源性、血源性或淋巴血源性结核菌播散，早期少数结核菌进入小循环，通过肺进入大循环播散至全身各脏器组织，即内源性再感染.对机体免疫力低下的幼儿，则常易发生粟粒性肺结核或结核性脑膜炎，但多数为隐匿型播散，指播散的结核菌在未形成病灶之前即被消灭，只出现急性结核中毒症状。大约有10%原发感染者在毛细血管丰富、血流量多的脏器组织形成原发性病灶，这种原发后病灶大部分自愈，极少部分进一步发展，成为肺外结核根源. 4.病灶部位特殊 由于空气动力学的关系，原发病灶多在肺的外周，常好发于肺上叶下部、中叶上部，多为单个发生，约占89.5%，数个者只占少数。原发灶一般较小，直径在1cm以内，有时仅为2～3mm，所以X线检查常不能发现，变态反应发生时，原发灶出现明显的病灶周围炎，肺门淋巴结也可以出现淋巴结周围炎，X线出现大片阴影，与肺炎相似，此种表现约占50%。而继发型肺结核早期病变部位多发生在肺上叶尖段、后段，可能的解释为该部位淋巴流量相对少，因而有利于原发后病灶发展。 （三）肺结核分型 根据卫生部发布的结核病分类（WSl96—），把肺结核作为全身结核病分类的一部分，分为原发性肺结核、血行播散性肺结核和继发性肺结核三类。 （一）原发性肺结核 原发性肺结核是指经呼吸道吸入结核分枝杆菌的初次感染，并引起的临床肺结核病称为原发性肺结核。发病率仅为感染者的1/l0左右，机体抵抗力强，也可能在数年甚至数十年内不发生临床结核病。此型肺结核多见于儿童，成人和老年人少见。临床上可分为原发综合征和纵隔、肺门淋巴结结核。 （二）血行播散性肺结核 进入体内的结核分枝杆菌在机体抵抗力降低时进一步侵入局部血管进入血循环而导致结核分枝杆菌的全身血行播散，除发生血行播散性肺结核外，还可发生肺外结核病：如结核性脑膜炎、肝脾结核、骨关节结核等，如侵入肺动脉、支气管动脉及体静脉系统者主要引起肺部播散性结核病，个别情况下肺部病灶中的结核分枝杆菌破入一侧肺动脉和其分支，可引起一侧或部分肺叶的血行播散性肺结核。根据结核分枝杆菌侵入血流中的数量、次数、间隔时间和机体反应的不同，临床上可分为急性、亚急性和慢性血行播散性肺结核。 （三）继发性肺结核结核分枝杆菌初次感染后（多在儿童时期），体内的潜伏病灶可在任何年龄变为活动性结核病，即结核分枝杆菌重新繁殖，称复燃（又称内源性复发）。也可再次感染外界的结核分枝杆菌而发病，称外源性感染，多见于成年人，是成人肺结核最常见的类型。临床上可分为局灶性肺结核、空洞性肺结核、干酪性肺炎、肺结核瘤、慢性纤维空洞性肺结核、毁损肺和肺硬化。 继发性肺结核较前两类型肺结核排菌者多，因而在流行病学上更具有重要性。
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