浆母细胞骨髓浸润浆母细胞性淋巴瘤浆母细胞

Blood的病例分享

67岁，男性，HIV病史

实验室检查

血清单克隆IgG/κ升高，

无溶骨性病变的证据，

血钙、肌酐、全血计数正常。

外周血涂片未见异常。

骨髓检查可见异常细胞，胞浆嗜双色性，核卵圆形，核仁异常突出（图A：Wright-Giemsa染色，×；图B：苏木精-伊红染色，×）。

免疫组化表达CD（图C，×），MUM1+（图D，×），CD56，具有kappa限制性表达，C-MYC；阴性表达PAX5（图E，×），CD20，CD45，CD30，CD，cyclinD1，BCL-2，BCL-6，HHV8和ALK1呈阴性,Ki-%。

Epstein-Barr原位杂交阳性（图F；原始放大倍数×）。

FISHC-MYC易位，未发现其他骨髓瘤相关染色体异常。

诊断浆母细胞性淋巴瘤（PBL）

图片来源：blood

含有浆母细胞的恶性肿瘤包括：

浆母细胞性淋巴瘤（PBL)

浆母细胞型浆细胞瘤/多发性骨髓瘤（PBM/MM)

原发性渗出性淋巴瘤（PEL)

ALK阳性间变大细胞淋巴瘤(ALCL）

HHV8阳性弥漫性大B细胞淋巴瘤，非特指型(HHV8+DLBCL,NOS）

浆母细胞具有统一的形态学特点：肿瘤细胞体积大，细胞核偏心，核仁突出，胞浆嗜碱性/嗜双色性。免疫表型特点：表达浆细胞相关抗原，包括CD38、CD、（IRF4）/MUM1、PRDM1和XBP1，CD20通常不表达。

鉴别诊断，图片来源：AdvAnatPathol

PBL属于少见但侵袭性极强的大B细胞淋巴瘤范畴，结外受累器官包括胃肠道、口腔粘膜，皮肤等等。极易复发并出现化疗抵抗，目前尚无统一的治疗标准。

病因学

在人类免疫缺陷病毒（HIV）和Ebstein-Barr病毒（EBV）感染患者以及免疫系统受到抑制的患者（如服用免疫抑制剂的患者）中发生率更高。PBL占所有HIV相关淋巴瘤的2%。

病理生理学

尚不完全清楚，但已知浆母细胞是恶性克隆的起源细胞。浆母细胞是一种被激活的B细胞，经历了体细胞突变和类型转换，在此过程中，EBV可以通过多种机制抑制B细胞凋亡。

图片来源：blood

本月Blood法国CentreHospitalierUniversitaire的AmandinePignarre教授团队探索了从初始B细胞（NaiveBcell)到活化B细胞（ActivatedBcell）至原始浆细胞（浆母细胞Plasmablast）的免疫过程，发现2步驱动B细胞终末抗体分泌细胞(ASCs）的分化。首先，滤泡辅助性T细胞产生白细胞介素-4（IL-4）驱动B细胞扩增和成熟，向ASCs分化的细胞下调CD23和IL-4信号；随后，CD23-的细胞克隆通过抑制泛素介导的降解而上调IRF4蛋白，成为浆母细胞的前体细胞。相反，保持IL-4/STAT6信号的活化B细胞则不会发生向ASCs的终末分化。

组织病理学

高度恶性肿瘤，镜下结合了B细胞和浆细胞的特征，呈现免疫母细胞样。浆细胞淋巴瘤的免疫表型与浆细胞肿瘤相似，CD79a，IRF-4/MUM-1，BLIMP-1，CD38和CD呈阳性。B细胞标记物CD19，CD20和PAX-5呈阴性，CD45可能呈弱阳性，少数病例表达T细胞标志物CD2或CD4，Ki-67通常较高。

约50%的PBL存在MYC基因重排，除MYC基因重排外，MYC基因扩增和缺失率分别为11%和4%。MYC基因重排与EBV感染、CD10表达和PRDM1基因突变相关。

临床表现

多合并有B症状：发热、体重减轻和盗汗。由于口腔和胃肠道是常见的累及部位，体重减轻多见。淋巴结受累并不常见，仅在11%的病例中有报道。

诊断与鉴别诊断

需要与其它浆母细胞疾病鉴别，尤其需要排除浆母细胞型骨髓瘤（PBM）。EBER阳性、缺乏MM常见的FISH异常、以及没有CRAB症状，支持PBL的诊断。

骨髓瘤细胞形态可分为4种类型：成熟型，中间型，未成熟型和浆母细胞型。浆母细胞型MM约占所有MM病例的8.2%，与高增殖指数，肿瘤负荷高和del（13q）相关。PBM多见于晚期髓外复发的MM，但如果是原发PBM，有时很难与PBL鉴别，临床可以出具一个模棱两可的诊断：浆母细胞性肿瘤（PBL/PBM)。

少数PBL可以从低级别B细胞淋巴瘤，如慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤和滤泡性淋巴瘤转化而来。

分期及预后

适用于AnnArbor分期，总体预后不佳，中位总生存期为3-5个月，与HIV阴性者相比，HIV阳性患者的总生存率更差。

治疗

由于PBL的高度侵袭性，CHOP化疗被认为是不够的。强化疗推荐：剂量调整的EPOCH，CODOX-M/IVAC交替方案，hyper-CVAD方案6-8个周期。鞘内化疗尚无定论，在部分病例可以尝试，对化疗敏感的患者在病情首次缓解时应考虑进行自体干细胞移植，HIV患者应在传染病专家的指导下开始HIV治疗。疾病复发后的治疗可以尝试化疗联合抗MM靶向药物，如硼替佐米、来那度胺等等。手术不作为选择，但可以局部放疗。

参考文献

ChenBJ,ChuangSS.LymphoidNeoplasmsWithPlasmablasticDifferentiation:AComprehensiveReviewandDiagnosticApproaches.AdvAnatPathol.Mar;27(2):61-74.

EladlE,ChangH.Bonemarrowinfiltrationbyplasmablasticneoplasm:plasmablasticmyelomaorplasmablasticlymphoma?Blood.Mar4;(9):.

BhattR,DesaiDS.PlasmablasticLymphoma.Aug24.

PignarreA,ChatonnetF,CaronG,HaasM,DesmotsF,FestT.PlasmablastsderivefromCD23-activatedBcellsaftertheextinctionofIL-4/STAT6signalingandIRF4induction.Blood.Mar4;(9):-.

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