愈见病例T淋巴母细胞淋巴瘤白血病化疗
病例背景
T淋巴母细胞淋巴瘤／白血病是T细胞系的淋巴母细胞肿瘤，具有高度侵袭性的特征，经常累及骨髓和外周血，也可以主要表现为胸腺受累及淋巴结或结外器官受累。当病变局限于肿块而无或是轻微外周血和骨髓侵犯时，可诊断为淋巴瘤；如果有广泛的骨髓和血液侵犯，则诊断为T淋巴母细胞白血病。患者表现为肿块，骨髓中又出现淋巴母细胞，则两者的界限并不清晰。如果其中淋巴母细胞数量25，诊断为T淋巴母细胞白血病则更为合适。
分析与讨论
肿瘤化疗所致血小板减少症（chemotherapyinducedthrombocytopenia，CIT）是指抗肿瘤化疗药物对骨髓产生抑制机制，尤其是对巨核系细胞产生抑制作用，导致外周血中血小板计数低于正常值的一种最常见的肿瘤治疗并发症，是临床常见的血液学毒性反应[1]。
急性白血病患者化疗常出现全血细胞减少，引起贫血、感染和出血的临床症状，其中95%以上白血病患者化疗后易发生III-IV度血小板减少[2]。急性白血病CIT治疗目标：1.促进血小板恢复、缩短血小板降低持续时间，降低出血风险；2.确保化疗足量足疗程完成；3.不增加新的安全性问题。
目前CIT的治疗主要包括输注血小板和给予促血小板生长因子。其中促血小板生长因子包括rhIL-11、rhTPO和TPO受体激动剂。而目前在我国只有rhIL-11和rhTPO获得SFDA批准用于CIT的治疗。输注血小板是对严重CIT患者（PLT＜20×10^9/L时）最快和最有效的治疗措施，能减少内脏大出血等风险。但输注血小板也会有很多不良反应，如感染艾滋病、乙肝、丙肝和梅毒等传染病，或出现发热、寒战或输注无效等。rhIL-11在既往多项研究中已被证实可以降低CIT的严重程度，减少血小板输注[3]。然而，rhIL-11在临床使用中存在明显副作用，如会引起过敏或超敏反应，包括全身性过敏反应，对于任何发生过敏或者超敏反应的病人，rhIL-11都应该被永久停止使用；肾功能受损患者须减量使用，rhIL-11主要通过肾脏排泄，严重肾功能受损、肌酐清除率30ml/min者需减少剂量至25μg/kg；老年患者或合并应用蒽环类药物等的患者，尤其有心脏病史者慎用。
本例患者
本例患者起病时存在大量心包积液，且年龄轻，为避免远期心脏毒性的产生，我们在4个疗程化疗结束后均选择给与rh-TPO升血小板治疗。
rhTPO是利用基因重组技术由中国仓鼠卵巢细胞表达，经提纯制成的全长糖基化血小板生成素，与内源性血小板生成素具有相似的升高血小板的药理作用。rhTPO是刺激巨核细胞生长及分化的内源性细胞因子，对巨核细胞生成的各阶段均有刺激作用，包括前体细胞的增殖和多倍体巨核细胞的发育及成熟，从而升高血小板数目。
近期多项研究[4,5]已证实rhTPO较rhIL-11在治疗CIT上疗效更好，且副作用更少，是治疗CIT的理想用药。用药方法为：在血小板计数＜75×10^9/L时应用，可于化疗结束后6h～24h皮下注射，剂量为U/（kg·ｄ），1次/d，连续应用14d；当血小板≥×10^9/L或血小板较用药前升高50×10^9/L时，应及时停药。
本例患者体重60kg，因需要使用VCIP、HyperCVADB方案等，预计会发生骨髓抑制，故在第1、第2疗程化疗结束后开始给予rhTPO升血小板治疗，IU/次，1次/d，皮下注射，分别共使用12支和9支rhTPO。且应用rhTPO的时机为血小板计数＜75×10^9/L时，整个化疗过程中患者血小板计数均大于50×10^9/L，且均未输注血小板。而在第3、第4疗程化疗后我们采取二级预防，目的是帮助患者平安快速渡过化疗后出血高风险期，保证化疗方案能够按计划足量完成。故我们在血小板计数低于×10^9/L时即开始给与rhTPO升血小板治疗，使得患者血小板下降缓慢，整个治疗过程中血小板计数可维持于55×10^9/L以上，亦未输注血小板。
总结
总而言之，急性白血病CIT发病率高，出血事件发生率高，需要及时进行干预。治疗CIT时需平衡患者的风险与临床获益，合理输注血小板，合理使用药物。
rhTPO可明显缩短血小板减少的时间，促进血小板恢复，安全性好，rhIL-11可用于白血病化疗相关血小板减少症的治疗，但应注意rhIL-11导致心脏毒性作用，特别是老年患者、有心脏病史患者，建议避免使用。使用升血小板药物二级预防更能保证白血病患者的化疗方案能够按计划足量完成。
参考文献
[1]中国临床肿瘤学会肿瘤化疗所致血小板减少症共识专家委员会.肿瘤化疗所致血小板减少症诊疗中国专家共识（版）[J].中华肿瘤杂志，，40（9）：-.
[2]FernandezHF,etal.NEnglJMed,,(13):-.
[3]蔡文娟，张玲.注射用重组人白细胞介素11联合咖啡酸片治疗肿瘤化疗后血小板减少的临床效果[J].临床医学研究与实践，，4（2）：19-20.
[4]孙少勤.重组人血小板生成素治疗血液肿瘤化疗所致血小板减少症疗效[J].临床输血与检验，，20（6）：-.
[5]杨东，孙宏伟，郑志超，等.血小板生成素与白介素-11治疗胃癌术后辅助化疗后血小板减少症时效及安全性的比较[J].现代生物医学进展，，15（22）：-.
往期回顾
三阴性晚期乳腺癌GP方案化疗致血小板减少症（CIT）病例分析局部晚期胃食管结合部腺癌术前同步放化疗伴血小板减少症一例分析非小细胞肺癌放化疗治疗后伴血小板减少症的案例分析欢迎大家留言区互动交流，将有机会获得惊喜小礼物噢！
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