第11节霍奇金淋巴瘤之二霍奇金淋巴瘤的
我们再看图3。Hodgkin病我们都知道是淋巴瘤，为什么这个叫Hodgkin淋巴瘤，而其他称为非Hodgkin淋巴瘤？如果这么问你一下：什么是Hodgkin淋巴瘤？什么是非Hodgkin淋巴瘤？可能一下你还答不出来。下面我们看看什么是Hodgkin淋巴瘤？它有什么特征，你就知道Hodgkin淋巴瘤和非Hodgkin淋巴瘤有什么不一样了。Hodgkin淋巴瘤的一般特征:第一个特征：Hodgkin淋巴瘤与非Hodgkin淋巴瘤不同的一个比较特出的特征是：无痛性肿块，部位主要在颈部。而非Hodgkin淋巴瘤可以在颈部，也可以发生在好多部位，Hodgkin淋巴瘤很大一部分首先发生的部位都在颈部，这是一个明显的特征，当然也是无痛性的，有些时候病人或家属来说，我这颈部长了一个肿块，不痛不痒。给他的印象什么事都没有，真正不痛不痒的实际上可能才是有问题的，如果摸着自己感觉痛可能还是炎症。第一个特征：发生的部位最常见的在颈部，并且是无痛性肿块，肿大以后几个融合在一起，越来越大，还长得很快，呆会儿我们再说为什么长得快。
第二个特征：从西方流行病学调查看，Hodgkin淋巴瘤从年龄上来看有一个双峰的特征，在儿童这段时间有一个发病的高峰，然后随着年龄的增长就会下来。到了老年50-60岁又有一个高峰。共有两个高峰了。这个特征非常有意思，这跟其他肿瘤不一样，其他很多肿瘤要么在老年有一个高峰，要么在小孩有一个高峰；在小孩有一个高峰的原因往往是先天性的、遗传性的肿瘤，例如：视网膜母细胞瘤、神经母细胞瘤及与母细胞有关的肿瘤。到了老年人就不会发生这种先天性的肿瘤了。这是儿童的一个高峰。另外，绝大多数恶性肿瘤都是发生在老年，人在世上经历了这么一生受到了各种各样的刺激，所以说，到了老年就出现了一个发病高峰，这是一个常见肿瘤的发病情况。Hodgkin淋巴瘤很奇怪，儿童有一个高峰，老了还有一个高峰，就给做流行病学调查的人一个提示：儿童和老年的Hodgkin淋巴瘤可能是不一样的病因。儿童Hodgkin淋巴瘤又不是先天性或遗传性疾病，Hodgkin淋巴瘤很明显找不出遗传性因素，基本上也没有什么太多家族聚集现象，不象是遗传性疾病。而更多怀疑是感染相关性疾病，在小孩Hodgkin淋巴瘤受到感染发病的可能性就高了。老年发病高峰的原因可能跟其他肿瘤差不多，受各种各样刺激慢慢增加了。而儿童这个高峰可能是感染。后来经过流行病学调查发现患过传染性单核细胞增多症的人，过了几年以后发生Hodgkin淋巴瘤的概率比其他正常人要高一些，大概高出4倍。流行病学资料怀疑与EB病毒感染有关,60年代就发现了这个现象,经过很多年,到了70年代有了免疫电泳的时候,检查发现Hodgkin淋巴瘤患者的血清里有EBV抗体，病人比正常人群EB病毒抗体滴度要高一些，说明与EB病毒感染有关，但只是被看作一个间接证据。到了80年代末90年代初以后有了原位杂交、PCR一系列技术，才从Hodgkin组织里发现有DNA，特别是有了原位杂交，才发现Hodgkin淋巴瘤的瘤细胞里确实有EB病毒的基因组，这才证明了Hodgkin淋巴瘤确实与EB感染有关。这是第二个特征：双峰性，儿童一个高峰，老年一个高峰，非Hodgkin淋巴瘤没有这个特征。
第三个特征：从病理角度看，什么是Hodgkin淋巴瘤？这是最核心的一点，与非Hodgkin淋巴瘤最大的不同点，就是病变中瘤细胞的数量不同。Hodgkin淋巴瘤的肿瘤细胞非常少，而非Hodgkin淋巴瘤有很多肿瘤细胞，Hodgkin淋巴瘤病变背景里多的是反应性细胞，有时我们把它称为“炎症性细胞”，有些人说，99%甚至99.9%都是反应性的细胞，而肿瘤细胞只有0.1%--1%。而非Hodgkin淋巴瘤有很多的肿瘤细胞，如：伯基特、淋巴母细胞淋巴瘤几乎找不到太多的反应性的细胞，几乎全部都是肿瘤细胞，非Hodgkin淋巴瘤只有一个跟这个相同，就是T细胞丰富的B细胞淋巴瘤，即使是那样肿瘤细胞也往往比Hodgkin淋巴瘤也要多一些。最大的形态学不同，就是肿瘤细胞少，而反应性细胞(非肿瘤性细胞)多，是Hodgkin最主要的特征。当然，还有其他特征。
第四个特征：逐站累及淋巴结。这个意思是，如果是非Hodgkin淋巴瘤，有时是跳跃性累及，我们不把它叫做转移，叫做累及。因为淋巴细胞正常情况下就在人体里到处跑。转移的意思是原来那个地方没有的跑过去后才叫转移。因此，对淋巴瘤来说就叫做累及。非Hodgkin淋巴瘤开始可以在颈部发现了一个病灶，第二个病灶也可能跑到腹腔，也可能跑到腹股沟去了，是跳跃性的。而Hodgkin淋巴瘤往往不是这样的，在颈部发现了第一，第二站往下跑就到了锁骨上，第三站再跑到了纵隔，然后再跑到腹腔，再往下扩展，就象开火车似的，一站一站的往下走，这是Hodgkin累及和扩散的特点。那么为什么是这样？为什么跟非Hodgkin不一样？临床上有这样的现象，为什么会出现这样的现象？自己理解有两个原因，第一个：Hodgkin的肿瘤细胞从一个淋巴结跑到另一个淋巴结要经过淋巴管，因为Hodgkin的肿瘤细胞往往比非Hodgkin的肿瘤细胞体积大，到了下一个淋巴结容易拦截，不太容易被过滤过去，不太容易跑掉了。这是一个机械的解释。第二个原因：Hodgkin淋巴瘤瘤细胞分泌很多细胞因子和化学因子，它周围大量的炎症性细胞不是主动来攻击它的，而是它分泌的细胞因子和化学因子吸引过来的，这一点已经很清楚了，已经得到了证实。如果瘤细胞跑到下一个淋巴结去了，它很快又会吸引各种各样的反应性细胞、炎症性细胞把它围起来，所以不太容易跑掉了，不太容易漏过一个淋巴结跑到下一个淋巴结去了。其实还有一个原因可能是，因为周围反应性细胞很多，侵袭能力就比较差一些，很难侵透血管从血道转移，而非Hodgkin淋巴瘤除了经过淋巴管累及以外，有时还可以浸破血管直接进入血液循环，经过血液循环很快跑到其他地方去了，这就是跳跃式。这几个原因就造成了Hodgkin的生物学的特征，逐站累及淋巴结，一站一站往下走。
第五个特征：EB病毒感染。非Hodgkin不同类型有一些EBV感染，但总体来说，Hodgkin感染EB病毒是常见的。笼统来说，在全世界成人和小孩加在一起，大概50%以上的Hodgkin淋巴瘤有EB病毒感染，如果做原位杂交可以证实。在不同的地区、不同的人种、不同的人群、不同的组织学亚型，EB病毒感染的情况不一样。比如说，发达国家EB病毒感染相对要低一些，发展中国家、第三世界国家感染要高一些。第二是人群，小孩Hodgkin淋巴瘤EB病毒感染高一些，特别是10岁以下的小孩几乎每一个病例都有EB病毒的感染。我们分析过了多例10岁以下小孩的病例都有EB病毒的感染，用原位杂交容易得到一个阳性的结果。可以利用感染率高、检测率高这一点，在诊断困难或需要鉴别诊断的时候，可以作为一个诊断指标。另外还有一部分患Hodgkin淋巴瘤的人群，即爱滋病(HIV)感染的人群，几乎是百分之百的病例在细胞里都有EB感染，另外，Hodgkin淋巴瘤还有4种组织亚型：淋巴细胞为主型、结节硬化型、混合细胞型和淋巴细胞消减型。在混合细胞型中，与EB病毒感染关系非常密切，大概90%混合细胞型都有EB感染，结节硬化性就比较少了，大概有20-30%，有些时候在分亚型的时候，这些资料可能对你有些帮助。可以做EB病毒检查，从一些治疗来说，如果探测能到EB病毒、针对EB病毒治疗肿瘤的话，应该是没有副作用的，因为人体正常情况没有EB病毒，如果采用单克隆或称靶向治疗，针对EB病毒对人体是无害的。即使现在使用美罗华，虽然是攻击CD20阳性的B细胞，但对人体实际上还是有些害处的，因为人体含有正常的B细胞的，如果发现专门针对EB病毒的，比如说，潜伏膜蛋白抗原或其他一些靶点的会得到很好的特异性效果，这是第五点。
第六个特征：Hodgkin淋巴瘤所占比例与非Hodgkin淋巴瘤相比，Hodgkin占所有淋巴瘤大概10%-30%，在我们国家比较可信的资料应该是10%，有些报稍微多一点或少一点，在10%左右是可信的，如果20%或少于5%可能就有点离谱了，可能你选择病例或其他原因有些差异。经过大量分析,大多数都在10%左右。但在西方国家比较多一些，Hodgkin淋巴瘤大概占30%，非Hodgkin淋巴瘤大概占70%。因为我国比较少，在80年代或70年代对Hodgkin的认识实际上是不高的，那个时候往往是过度诊断了Hodgkin淋巴瘤,本来就少，掌握不太好，只要见到了大细胞，就说它是Hodgkin淋巴瘤，所以当时就过度诊断了，比如说，不考虑我们刚说的第三条的反应性背景，而只要看到大细胞、有红核仁的就诊断了。那时诊断标准的掌握是有问题的，现在大家基本上对绝大多数病例都比较能够掌握诊断标准,这个是第六个特征。
第七个特征：大多数的Hodgkin淋巴瘤都是没有症状的，就象刚才我们说的，无痛性肿块，特别是早期(一期、二期)的时候没有症状，到了晚期(三期、四期)的时候可以出现B病状。B症状是什么呢？以前在研究淋巴瘤的时候，把病人分成两组，一组是没有症状的，叫A组，另外一组是有症状的叫B组，所以叫B症状。B症状主要是指三个症状：体重减轻(三个月内减轻了他原来体重10%，迅速减轻了)、低烧(38.3以下)、盗汗(晚上出汗)。B症状往往主要指这三个方面。
第八个特征：预后良好，80%以上的Hodgkin淋巴瘤都可以治愈，主要可能是指结节硬化型、混合细胞型和淋巴细胞为主型。淋巴细胞消减型在西方国家往往把他排除了，意思是它本身就比较少，一个是它和其他的叫做灰区淋巴瘤混在一起，一般在研究中都是把它去掉了。总的来说，Hodgkin淋巴瘤比非Hodgkin淋巴瘤治疗效果好的多，大概80%甚至更多可以治愈，现在的治疗方案—ABVD方案，是国际上标准的治疗方案，全世界都是一样的，再加上后期的放疗，就会得到非常好的结果了。因此，临床医生有时会很骄傲地说：我们可以把淋巴瘤治好，特别是把Hodgkin淋巴瘤治好。所以说，淋巴瘤现在叫做“可治愈的肿瘤”，当然并不是全部都能治愈的，但是有相当一部分可以治好的，跟癌症相比的话治疗效果应该是非常好的。
这就是Hodgkin的一般特征。你如果要回答什么是Hodgkin淋巴瘤？什么是非Hodgkin淋巴瘤？你把这些特征拿出来，就差不多知道两个词的含义了。
下面我们看第四张图。我们说，第一个特征是无痛性颈部淋巴结肿大，这是最常见的，当然也可以在纵隔、腋窝或其他部位首发。最常见还是在颈部淋巴结。看图,右侧脖子鼓起来了，里边象是很饱满的，不象是一个小的淋巴结，经常是一大堆的淋巴结同时肿起来了。
再看图5。这个引用马博文的一张图，非常感谢提供！这个孩子左侧脖子上肿起来好大的几个包块，除了占位了以外，没觉得什么不舒服。
下面我们看图6.这也是一个HL，这个小孩5岁，山东的，右侧脖子上耳后长了这么一个肿块，大概有5CM，家长说，照样玩、照样吃，什么都不影响，就是看着这么大，好长时间不下去，还不断地在长，就来看病了，做了穿刺,呆会我们看看他的图片，看看穿到什么东西了？当然这是一个淋巴瘤了。
我们看看图7.这是一个Hodgkin淋巴瘤生存曲线的图片。可以看到50年代、60年代、70年代治疗效果很差的，生存率很低，死亡率很高，到了70年代过后80年代死亡率很快就下来了，到了90年代就很少了，大约有20%死掉了，有80%可以治愈。前年德国有报道90%都能治愈。现在有很好的治疗效果。
周小鸽教授，男，博士学位，医院病理科行政科主任，主任医师；首都医科大学临床病理学专业硕士研究生导师。在淋巴瘤、EB病毒相关性淋巴增殖性疾病、免疫组织化学、组织芯片等方面有特别的兴趣和深入的研究。曾两次获得国家自然科学基金，一次首都医学发展基金，一次丹麦医学科学基金。共发表95篇论文，国内83篇，国际12篇。9篇收入SCI。撰写和翻译专著两本。
工作经历：
年毕业于华西医科大学医学系。-医院病理科工作。
-年作为访问学者在丹麦奥胡斯大学病理所从事淋巴瘤研究。
-年在丹麦奥胡斯大学病理所工作，同时攻读博士学位。
年至今在首都医科医院病理科工作。
任职情况：
首都医科医院病理科主任，主任医师，硕士生导师
中国病理学工作者委员会副主任委员
中国病理学工作者委员会免疫组化质控研究中心主任
中华病理学杂志编委，中华医学会病理专业委员会委员
中华医学会北京分会病理专业委员会委员
最高人民法院司法鉴定淋巴瘤专家，享受政府特殊津贴专家。