肺部肝脏全受累,都是IgG4相关性疾
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患者出现血糖升高、肺部病灶、肝硬化，都是IgG4相关性疾病导致的脏器受累吗？
守得云开见月明——IgG4相关性疾病诊断
▎迷雾重重——病例信息
梁某，男性，39岁，因“下颌淋巴结肿大5月余”入住甲乳外科。
■临床症状
年1月患者无明显诱因出现右下颌淋巴结肿大，自诉当时约为蚕豆大小，后肿物逐渐增大，初未予重视。年5月于外院完善颈部彩超示两侧颈部大血管旁可见肿大淋巴结，双侧锁骨上区可见肿大淋巴结，双侧颌下可见淋巴结肿大，血流信号丰富，最大位于右下颌，为3cm2cm，质韧，边界尚清，因进一步诊治收入甲乳外科。
既往无特殊，否认高血压、糖尿病。个人史饮酒10年余，每日6-7两，吸烟史10年，每日10支，未戒。
■实验室检查
血常规：PLT/L；ESR35mm/h
肝肾功能：GGTU/L；ALPU/L
血糖：6.77mmol/L
免疫指标：IgG44.14g/L；ANA（-）；ANCA（-）；RF（-）；自身免疫性肝病抗体谱（-）
■影像学检查
■病理学检查
（右颈部淋巴结）送检淋巴结滤泡弥漫性反应性增生，滤泡间区扩张，个别生发中心进行性转化，伴有片状浆细胞（位于套区、间区、生发中心）及局部小片状嗜酸性粒细胞浸润，未见血管炎改变。结合临床及免疫组化符合反应性滤泡增生型lgG4相关性淋巴结病。
免疫组化结果：lgG4/lgG(+约40%)。
骨髓活检及浆细胞骨髓瘤CD15未见异常。
▎一语道破——病例特点
患者多发淋巴结肿大，腹膜后纤维化；血清IgG4升高、ESR35mm/h，GGTU/L、ALPU/L，PLT/L、血GLU6.77mmol/L；淋巴结病理活检示大量IgG4浆细胞浸润，IgG4/IgG浆细胞40%。综上诊断为IgG4相关性疾病。并予以甲泼尼龙30mg每天治疗。
错综复杂的病情——都是IgG4相关性疾病惹的祸？
图1病例分析
数月后，患者再次入院，出现胰腺、肺部、腹部的病灶。
胰腺病变：患者发现血糖升高半年，口干多饮2月余。
肺部病变：肺部CT显示左肺上叶前段，右肺下叶背段新发感染灶，双肺散在小结节3-4mm，较前缩小。
肝脏病变：全腹增强CT显示肝硬化可能性大，脾稍大，门静脉高压，脾肾分流，直肠可疑增厚。
■胰腺病变（IgG4相关性胰腺炎VS糖尿病）
相关检查：随机血糖34.21mmol/L；胰岛素自身抗体（-），胰岛素细胞抗体（-），谷氨酸脱羧酶抗（-），OGTT实验显示糖耐量下降；胰腺CT及彩超均未见胰腺异常。
因胰腺影像学无改变，可初步排除IgG4相关性胰腺炎，诊断为2型糖尿病。予以二甲双胍及胰岛素治疗。
■肺部病变（IgG4相关性肺部病变VS肿瘤、感染）
肺部CT显示左肺上叶前段，右肺下叶背段新发病灶。
图2肺部CT显示肺部新发病灶
该感染灶的性质如何呢？是IgG4相关性肺部病变吗？
为了排除肿瘤、结核、感染。检查发现感染相关病原学检查及肿瘤标志物检查均无异常。患者结核特异性抗原34（0-20），但痰抗酸杆菌涂片、痰结核分枝杆菌检测、肺泡灌洗抗酸菌涂片阴性、肺泡灌洗结核分枝杆菌核酸检测阴性、非结核分枝杆菌核酸检测阴性，结核菌培养待回报。
经过漫长的等待，肺泡灌洗结核分枝杆菌核酸检测阳性，并对多种抗结核药物敏感，明确了肺结核的诊断。
■肝硬化（IgG4相关性自身免疫性肝炎VS酒精性肝硬化）
患者出现肝硬化的原因可能包括IgG4相关性自身免疫性肝炎、乙肝、原发性胆汁性胆管炎（PBC）和原发性硬化性胆管炎（PSC）、酒精性肝硬化。
表1肝硬化鉴别诊断
为明确诊断，进行了肝脏组织活检，确诊为酒精性肝硬化。
总结
IgG4相关性疾病是由免疫介导的纤维炎症性疾病，可以累及全身的多个脏器以及器官。临床上表现为自身免疫性胰腺炎以及IgG4相关性的硬化性胆管炎，唾液腺以及颌下腺受累，会表现为肿瘤样增生的颌下腺炎、腮腺炎。患者还可以有眼部受累，如眼球凸出以及眼眶内出现炎性假瘤，腹膜后可以出现纤维化，导致输尿管扩张、肾盂积水等。
其他脏器也可以受到累及，受累脏器有共同的病理特征，在受累脏器中有大量瘤样肿胀和增生，且富含IgG4阳性的浆细胞浸润。血清中IgG4的含量明显增高，少部分患者中，IgG4可以在正常范围。
目前IgG4相关性疾病的具体病因尚未完全明确，可能与过敏相关或与机体免疫功能异常有关，该疾病以糖皮质激素治疗为主。中国专家共识推荐意见提出糖皮质激素是治疗IgG4相关性疾病的一线药物，而免疫抑制剂和糖皮质激素联合使用更有效控制病情，减少复发，而难治性或复发性IgG4相关性疾病可选用生物制剂[1]。
表2IgG4相关性疾病中国专家共识推荐意见
IgG4相关性疾病目前在肝脏中的受累尚不完全明确，目前已知IgG4自身免疫性肝病为自身免疫性肝病（AIH）的一个亚型，临床上可表现为ALT、AST、GGT、ALP升高，血清IgG4、升高，病理可表现为门脉炎症（35%）、界面性肝炎（24%）、小叶性肝炎（29%）、胆管损伤（59%）和小管胆汁淤积（53%），IgG4AIH和IgG4非相关性AIH具有相似的实验室结果、病理结果和对糖皮质激素的敏感性，部分患者可最后进展为肝硬化。
IgG4相关性疾病的另一种肝脏表现是肝脏炎性假瘤，肝脏假瘤分为两种类型，纤维组织细胞型和淋巴浆细胞型，在淋巴浆细胞型肝脏假瘤中可见大量表达IgG4的浆细胞浸润并伴有闭塞性静脉炎，这是IgG4相关性疾病肝脏受累的特征性病理表现之一，因此IgG4相关性肝病受累除血清IgG4升高及其他实验室指标升高外，病理仍是主要诊断标准。
IgG4相关性疾病肺部受累患者一半有呼吸道症状，包括咳嗽、血痰、胸闷气短等，另一部分只有影像学表现而无临床症状，难与其他肺部疾病相鉴别。
IgG4相关肺部疾病中胸腔受累包括肺实质、气道、胸膜以及纵隔，可以只累及一个部位，或同时累及多个部位，肺实质受累影像学可表现为：
1、实性结节团块型
2、圆形磨玻璃型
3、肺泡间质型
4、支气管血管束型
40%~90%患者可合并纵隔或肺门淋巴结肿大，肺组织病理科表现为弥漫性淋巴浆细胞浸润，不规则纤维化，同时累及动静脉的内膜炎症不伴坏死，IgG4浆细胞数量增多，肉芽肿少见。
看完这个病例，你是不是对IgG4相关性疾病又有了更深的认识呢？
参考文献
[1]张文,董凌莉,朱剑等.IgG4相关性疾病诊治中国专家共识[J].中华内科杂志,,60(3):15.
本文病例由李淅萌主治医师提供，授权医学界整理成文，病例版权归病例提供人所有。
本文来源
医学界风湿免疫频道
本文作者
周之慈
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李淅萌主医院风湿免疫科
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