质ldquo胰rdquo辨惑
MDT简报
安医大一附院高新院区肝胆胰MDT
(第17期）)
会议时间及地点：-8-6安医大一附院高新院区肝胆胰外科
MDT讨论专家：
肿瘤科及放疗科：彭万任教授；
影像科：王万勤教授；
消化内科：许建明、梅俏、许晓勇教授及樊人瑜医师；
胸外科：左剑辉教授；
泌尿外科：陈金虎教授；
肝胆胰外科：刘付宝、赵义军、谢坤教授及全体肝胆胰外科医师。
讨论主题：(1)探讨罕见的全身系统性疾病导致复杂的消化道出血的诊断与处理，重点探讨了胸腺瘤免疫缺陷综合征的诊断与处理，以及外科处理的时机与相关手术指征，同时探究肝移植术后的常见并发症的处理。(2)与会专家就五例疑难的肝胆胰病例进行了积极讨论，并为各位患者制定了下一步诊治方案，现选择其中两例病例汇报如下：病例一：消化道出血、胸腺瘤免疫缺陷综合征
病史资料：患者,女性,44岁,系“反复腹痛1年余”，诊断暂考虑“胃粘膜病变”收入消化内科。患者病情疑难，医院未查出胃粘膜病变原因，多次胃镜病理均考虑局部粘膜坏死伴肉芽组织形成，多次消化道肿瘤指标检查阴性。皖南医学院PET-CT示：胃壁形态僵硬、欠均匀增厚，伴胃窦部胃壁FDG代谢增高，请结合组织学检查除外恶性、全身骨骼FDG代谢弥漫性增高，反应性增生可能，建议骨穿检查；心室密度减低，符合贫血表现；双侧甲状腺多发低密度结节（FDG代谢增高）、双侧颈部炎性增生淋巴结；胸腺区结节（FDG代谢轻度增高），考虑胸腺瘤可能；左肺上叶舌段及下叶背段少许慢性炎症、肝左内叶囊肿；慢性胆囊炎；脾大；盆腔少许积液。入院后请病理科主任再次阅片考虑本次胃镜取材暂未见癌症和淋巴瘤依据，但病理可见组织血管较丰富，倾向于感染。入院后查肝肾功能未见明显异常，CRP、血沉不高，血象白细胞中性比正常，血色素血小板减低（病程中曾出现过三系减少）、ANCA、甲功、皮质醇、醛固酮、巨细胞病毒核酸、肿瘤指标、性激素、免疫球蛋白IgG4正常，抗核抗体ANA阳性，滴度1:,EB病毒阳性。医院检查示EBER少量阳性。暂考虑EB病毒感染性胃炎不能排除。患者入院后查胸部增强CT示有前纵隔占位，考虑胸腺瘤可能。T细胞亚群:NK细胞4.20%,T细胞85.78%,CD4+T细胞20.69%,CD8+T细胞58.41%,CD4+T细胞/CD8+T细胞0.35,B细胞（CD19+）8.84%。请普胸外科会诊后考虑侵袭性胸腺癌可能?患者免疫力低，胃粘膜病变暂考虑反复感染可能性较大。想请各位主任参与多学科会诊，指导下一步治疗。
辅助检查：年9月-10月：医院胃镜示：糜烂性胃炎病理示粘膜急慢性炎伴坏死形成，淋巴组织增生，腹部超声示脾大。年10月-11月医院胃镜示出血性胃炎（III级），病理示（胃窦）炎性渗出坏死物、（胃角）炎性渗出坏死物及炎性肉芽组织；腹部增强CT示胃壁增厚，肝及左肾囊肿，脾肿大；消化道肿瘤指标未异常WBC、PLT正常，HB82g/L。年12月-年1月：就诊皖南医学院胃镜示出血糜烂性胃炎、皮革胃待排；腹部增强CT示：胃壁弥漫性增厚（水肿可能）、肝动脉期多发强化小结节、胆囊炎、副脾、脾大；胸部CT示：前纵隔内占位，建议增强、甲状腺右侧叶内低密度灶；泌尿系超声未见明显异常；上消化道碘水造影示：胃食管反流、胃体小弯侧病变？WBC2.0*10^9/L，HB86g/L，PLT50*10^9/L。PET-CT示：胃壁形态僵硬、欠均匀增厚，伴胃窦部胃壁FDG代谢增高，请结合组织学检查除外恶性、全身骨骼FDG代谢弥漫性增高，反应性增生可能，建议骨穿检查、心墙密度减低，符合贫血表现、双侧甲状腺多发低密度结节、FDG代谢增高、双侧颈部炎性增生淋巴结、胸腺区结节、FDG代谢轻度增高，考虑胸腺瘤可能、左肺上叶舌段及下叶背段少许慢性炎症、肝左内叶囊肿、慢性胆囊炎、脾大、盆腔少许积液。年1月：腹部CT示胃壁均匀性稍增厚、肝右叶上段小血管瘤及小囊肿、胆囊炎、脾大、左侧肾脏小囊肿、腹盆腔积液；大便隐血弱阳性；WBC2.34*10^9/L，HBg/L，PLT*10^9/L。年3月：就诊皖南医学院胃镜示：胃广泛糜烂性病变；病理示：慢性浅表性胃炎，中度伴活动、肠化，部分腺体呈低级别上皮内瘤变，见炎性渗出及肉芽组织；胸部CT示左肺上叶舌段及两肺下叶少许慢性炎症、前纵隔结节灶，淋巴瘤可能、脾大、甲状腺左侧叶小钙化灶；腹部增强CT示：胃部弥漫性增厚、水肿可能、肝动脉期多发强化小结节。IgG4阴性，WBC2.1*10^9/L，HBg/L，PLT*10^9/L。
1.许晓勇教授：患者整体病程10月余,以呕吐症状为主,伴有反复出血，病程中无明显发热病史，但反复因胃部疾病就诊,影像学检查示胃壁明显增厚，且合并有门脉高压（具体原因不详）,另外,该患者PET-CT示FDG代谢轻度增高，考虑胸腺瘤可能，病程中有免疫缺陷表现,血液中风湿相关抗体较高,综合考虑为全身系统疾病累及,导致病毒感染、淋巴瘤可能,故因此提前多学科讨论，指导下一步诊断和治疗措施。2.王万勤教授：前上纵隔相当胸腺区见形态不规则软组织肿块影，增强可见强化,病灶与邻近大血管（升主动脉及肺动脉）之间的脂肪间隙消失,诊断考虑胸腺瘤（侵袭性可能）。扫及胃壁水肿弥漫性增厚,黏膜层强化较明显，胃壁结构层次存在，未见明确局灶性肿块影,结合患者病史及胃镜检查结果,考虑胃壁为炎性增厚。3.左剑辉主任：患者目前根据辅助检查诊断胸腺瘤明确,有手术指征,可通过手术获取病理并治疗，但患者体质较弱，且考虑胸腺瘤已侵犯心包,手术风险较大,术前要纠正营养，降低手术并发症,提高手术安全性。4.许建明及梅俏教授：该患者病情复杂,胃壁异常增厚，可能系胸腺疾病导致免疫性低下引起胃壁反复炎症所致,且患者有CD4/CD8细胞倒置,B细胞减少,CD4+T细胞减少,故考虑为胸腺瘤导致的免疫功能缺陷亦称为Good,s综合征可能性大。患者现一般状况尚可,胃部肿胀,消炎后未见明显好转，但无其他禁忌症,故请胸外科充分评估手术指征。5.刘付宝、谢坤教授：患者目前诊断胸腺瘤明确,患者年轻，体力状况尚可,有手术指征,积极完善术前准备,告知患者及家属病情，做好手术各种预案,术后肠内外营养支持,若手术,希望以后MDT反馈治疗结果,若是Good,s综合征,术后应该预后良好。MDT综合意见：
1.建议完善相关检查，排除禁忌，转胸外科行手术治疗。
2.术中、术后加强营养支持，加强围手术期管理。
病例二：肝胆管结石、肝移植术后
病史资料：患者,男性,37岁,系“右上腹痛伴黄疸3月，加重1月”入院；患者3月前无明显诱因下出现右上腹疼痛，伴眼黄尿黄，伴间断发热，期间最高体温40度，伴畏寒寒战，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，未予重视，自行口服清开灵和头孢类抗生素后可退热。1月前自觉腹痛加重，就医院查超声示：肝内胆管及胆总管轻度扩张。MRI示胆总管上中下段多发性结石，胆总管扩张，左肝管结石，左右肝管扩张；肝叶缘园隆；肝门区异常信号，肝移植术后改变可能；脾大。胆囊切除术后改变；门静脉增粗。医院予以熊去氧胆酸保肝治疗，现为求进一步诊治收入我科。病程中二便正常，饮食稍差，近期体重无明显变化。患者诊断为肝内外胆管结石明确，且为肝移植术后，现为求下一步治疗方案提请多学科讨论。
既往诊疗经过如下：1.12年前因布加综合征在外院行肝移植手术，术后口服他克莫司胶囊治疗；2.7年前因“胆道狭窄”于外院行ERCP术，置入胆道支架（具体不详）；3.年12月因急性脑梗死就诊我院，目前口服阿司匹林肠溶片1片QN治疗。辅助检查：.8.1生化：ALB38.5g/L，GLO41.5g/L，TBIL38.13umol/L，DBIL10.69umol/L，ALPu/L，GGTu/L；肾功能、电解质、血糖正常，HBg/L，CRP.07mg/l，CA19-.40u/ml。.07.30上腹部MRI+MRCP：胆总管多发性结石，胆总管扩张，左肝管结石，左右肝管扩张；肝叶缘圆隆，肝门区异常信号，肝移植术后变可能；脾大；胆囊切除术后改变；门静脉增粗。.8.2腹部CT平扫：考虑左肝内胆管及胆总管结石，建议MR检查；胆总管置管后改变，请结合临床；腹腔、腹膜后多发肿大淋巴结。王万勤教授：MRCP、常规T2WI轴位及冠状位MR平扫图像显示胆总管、肝总管及左肝管腔内见多发结节状T2WI低信号结石影，左肝内胆管及胆总管稍扩张增宽，肝左叶见斑片状T2WI高信号影，考虑为结石致胆道梗阻后继发炎性改变。年8月2日CT平扫冠状位重组图像显示肝总管及胆总管腔内可见高密度胆道支架影。该患者曾于年12月因脑梗死在我院就诊，年12月7日颅脑MRI平扫显示左侧额顶颞叶相当左侧大脑中动脉供血区大面积脑梗死灶，年11月5日MRA示左侧颈内动脉闭塞。许晓勇教授：患者反复有上腹部疼痛不适，既往曾行两次ERCP+胆道支架置入术，近3个月反复胆管炎发作病史，但患者12年前因布加综合征行肝移植术，免疫抑制剂一直在服用，目前影像学证实胆道支架仍在位，MRCP示肝内外胆管多发结石，故提前MDT讨论，指导下一步治疗。彭万仁教授：患者肝移植术后反复胆管炎发作，系移植术后常见并发症,反复炎症刺激会出现胆道狭窄，继而导致结石形成，结石的反复刺激也会导致胆管恶性病变，该患者CA19-.40u/ml，故要考虑有胆管结石合并肿瘤可能，请外科充分评估手术指征。刘付宝、赵义军教授：患者反复炎症，合并有肝内外胆管结石，有明确手术指征，可行外科手术治疗，建议可行左半肝切除+胆总管切开取石+支架取出+T管引流术（必要时备胆肠引流术），鉴于患者系肝移植术后，故术前要充分评估并排除手术禁忌。梅俏教授：患者系胆管结石伴胆管炎，鉴于患者系肝移植术后特殊病患，再次手术风险大，故患者可行内镜下胆管取石+胆道支架扩张术，吻合口处狭窄亦可进行扩张。MDT综合意见：
1.患者诊断肝胆管结石，肝移植术后明确，充分评估手术风险，行根治性手术效果佳，但需要加强围手术期管理。
2.内镜治疗胆总管结石有效，但吻合处狭窄，胆道支架置入需把握手术指征，告知患者及家属病情及相关风险。
前期回顾
重点反馈上一期MDT讨论病例（肠梗阻、胰十二指肠切除术后、食道狭窄的患者，既往史：.12年于外院行“胃穿孔修补术”；.02.27因胰腺神经内分泌肿瘤在我院行“根治性胰十二指肠切除术+消化道child重建术+空肠造瘘术”；行“剖腹探查止血+胆肠吻合口拆除重建”），展示该患者根据MDT会诊意见，予以行手术治疗，经过手术证实造瘘管成角后引起肠梗阻，同时术中求教于耿小平教授，予以指导处理，证实前期MDT诊断符合，患者明确临床获益。
安医大一附院高新院区肝胆胰MDT
1.肝胆胰MDT成立:为了提高肝胆胰疾病的临床治疗效果,确保肿瘤的术前精准评估以及术后规范化综合治疗,解决临床疑难疾病的诊治,年由医务处牵头成立肝胆胰疾病MDT协作组。2.MDT时间:周四下午四点（每两周一次）地点:肝胆胰外科（住院部5号楼15层）3.下期预报：-8-20举办第18期肝胆胰MDT。4.MDT成员：肿瘤科、中西医肿瘤科、放疗科、肝胆胰外科、消化内科、影像科、介入科、病理科等。文字编辑
刘磊
图文编辑
谷梦丽
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