口腔科病例犬口腔恶性黑色素瘤的诊断与
摘要
犬黑色素瘤是一种恶变率和转移率高的肿瘤，且多发生于口腔，由于疾病发展迅速，如果不尽早治疗，在疾病发展后期，患犬的生存期和生存质量会显著下降。本文对宠福鑫中西医结合诊疗中心于年3月25日接诊1例14岁中华田园犬的口腔恶性黑色素瘤病例的病因、临床症状、诊断、治疗及预后进行探讨及分析，期望为犬口腔恶性黑色素瘤的诊断及治疗提供参考依据。
关键词：犬；恶性黑色素瘤；诊断；治疗
恶性黑色素瘤是犬最常见的口腔恶性肿瘤，发生率估计为12.7/，约占犬所有皮肤肿瘤发病率的3%～4%[1]。文献报道发生在口腔的黑色素瘤具有较强的局部侵袭和远端转移倾向，对于不采取任何治疗的口腔恶性黑色素瘤的患犬，其因疾病进展或转移而导致死亡的中位生存期仅有２个月[2]。发病部位包括面部、躯干和四肢，深色被毛的老年犬更易发生。犬黒色素瘤倾向发生于公犬，平均发病年龄为8～11岁，小于１岁的犬也较常发生。黒色素瘤在纯种犬，尤其是标准／迷你雪纳瑞大，杜宾犬，苏格兰犬，爱尔兰犬，戈登长毛猎犬和金毛寻回猎犬中的发病率较高[3]。犬肿瘤常用的诊断方法有影像学检查、细胞学检查、组织病理学检查、肿瘤标记物早期检查等，但组织病理学检查仍是肿瘤诊断最为有效和可靠的标准[4]。犬口腔恶性黑色素瘤的治疗方法有手术、化疗、放疗及热消融等。尽管通过手术及联合放化疗可以对早期黑色素瘤进行局部控制，但对于不能通过手术完全切除或已发生远端转移的患犬，不但由于对放化疗的抵抗性及动物对放化疗毒副作用的不耐受以及肿瘤本身的高转移性，口腔部位的肿瘤后期还会导致患犬完全不能进食，使患犬的生活质量及生存时间受到严重威胁。通过查阅大量文献，现将临床上一例犬口腔恶性黑色素瘤病例的诊疗进行整理，希望能为此类疾病的诊治提供参考。
1临床资料
1.1基本信息
中华田园犬，14岁，雄性，体重17kg，已绝育，主要饲喂狗粮、罐头、火腿及羊杂等，免疫、驱虫完全，每日牵溜两次。
1.2主诉信息
该犬1个月前发现口腔内有一不规则的团块，生长速度较快。该犬开始出现吃食障碍，疼痛，常搔耳，有时呕吐，精神状态较差。目前肿物已有破溃，坏死。
2临床症状
体温38.9℃，脉搏92次/min，呼吸23次/min。临床上主要表现为精神沉郁，食欲废绝，心跳减弱，有心内杂音；肺泡呼吸音粗厉。肿瘤呈不规则的团块状，边缘不整，侵袭性生长，与周围组织界限不清，表面已溃烂，颜色为紫黑色、质软、易碎、易出血。由于感染、出血，口腔有很大异味。患犬口腔黏膜充血、红肿明显，张口困难。两侧颌下淋巴结未见肿大。
3诊断
3.1病史调查
该犬1个月前发现口腔出现肿物，最近快速生长，已经破溃、坏死（如图1）
图1口腔肿瘤
3.2理学检查
精神状态：安静（QAR）；体况评分标准（BCS）：5/9；毛细血管再充盈时间（CRT）：1～2s；被毛与皮肤：无异常；外周淋巴结：无肿大。
3.3血液学检查
3.3.1血常规
表1血常规结果
参数
结果
单位
参考范围
红细胞（RBC）
6.93
10^12/L
5.65-8.87
红细胞比容（HCT）
41.9
%
37.3-61.7
血红蛋白（HGB）
14.1
g/dL
13.1-20.5
平均红细胞体积（MCV）
60.5↓
fL
61.6-73.5
平均血红蛋白量（MCH）
20.3↓
pg
21.2-25.9
平均血红蛋白浓度（MCHC）
33.7
g/dL
32.0-37.9
红细胞分布宽度（RDW）
19.3
%
13.6-21.7
网织红细胞（RETIC）
11.8
K/μL
10.0-.0
白细胞（WBC）
20.58↑
10^9/L
5.05-16.76
中性粒细胞（NEU）
16.85↑
10^9/L
2.95-11.64
淋巴细胞（LYM）
1.79
10^9/L
1.05-5.10
单核细胞（MONO）
1.61↑
10^9/L
0.16-1.12
嗜酸性粒细胞（EOS）
0.30
10^9/L
0.06-1.23
嗜碱性粒细胞（BASO）
0.03
10^9/L
0.00-0.10
血小板（ALT）
K/μL
-
平均血小板体积（MPV）
14.1
fL
8.7-13.2
血小板分布宽度（PDW）
14.6
fL
9.1-19.4
血小板压积（PCT）
0.54↑
%
0.14-0.46
由表1可知，白细胞、单核细胞、中性粒细胞均升高，其他结果均在正常范围内，该犬体内炎症较高。
3.3.2C反应蛋白
表2C反应蛋白结果
检查项目
单位
结果值
参考范围
犬C反应蛋白
mg/L
48.05
0-10
由表2可知，C反应蛋白结果为48.05，说明已经出现肌肉损伤和中度感染。
3.3.3生化
表3生化结果
参数
结果
单位
参考范围
血糖（GLU）
5.59
mmol/L
4.11-7.95
肌酐（CREA）
82
μmol/L
44-
尿素（UREA）
5.0
mmol/L
2.5-9.6
血尿素氮/肌酐比（BUN/CREA）
15
磷离子（PHOS）
1.42
mmol/L
0.81-2.20
钙离子（CA）
2.53
mmol/L
1.98-3.00
总蛋白（TP）
81
g/L
52-82
白蛋白（ALB）
30
g/L
23-40
球蛋白（GLOB）
52↑
g/L
25-45
白蛋白/球蛋白（ALB/GLOB）
0.6
丙氨酸转氨酶（ALT）
73
U/L
10-
碱性磷酸酶（ALKP）
U/L
23-
谷氨酰转移酶（GGT）
3
U/L
0-11
总胆红素（TBIL）
4
μmol/L
0-15
胆固醇（CHOL）
6.62
mmol/L
2.84-8.26
胰淀粉酶（AMYL）
U/L
-1
脂肪酶（LIPA）
U/L
-
由表3可知，除了球蛋白高于正常值外，其他的生化结果均在正常范围内，肝脏功能和肾脏功能并未出现异常。
3.3.4凝血酶原时间（PT）和活化部分凝血酶原时间（APTT）
表4PT和APTT结果
检查项目
单位
结果值
参考范围
PT
s
12
11-14
APTT
s
25
60-93
由表4可知，活化部分凝血酶原时间（APPT）偏低，表明凝血时间短。
3.3.5X线检查
由图2和图3可知，该犬口腔部肿瘤并未侵袭下颌骨，可暂时不切除下颌骨。由图4和图5可知，肺脏出现肿瘤团块，口腔肿瘤发生远端转移，心脏大小未见异常。
图2口腔肿瘤侧位片
图3口腔肿瘤正位片
图4胸腔侧位片
图5胸腔正位片
3.3.6细针抽吸（FNA）
由图6，图7可知，镜下可见黑色素颗粒，细胞核大，含有数个大的不规则和核仁，可见中度的细胞大小不等和核大小不等。
初步诊断：恶性黑色素瘤。
4治疗
黑色素瘤的治疗包括手术疗法，放射疗法，化学疗法，联合治疗和免疫疗法等。通过与家长沟通，最终选择进行热消融与节拍式化疗联合治疗。
4.1热消融
原理：利用线圈产生的高频电磁场对感磁针具进行感应加热。使用高频磁场感应加热式热疗针或二段式复合热疗针为主要治疗针具，利用电磁场加热针产生循环式热刺激至工作温度，迫使肿瘤细胞大量凋零，死亡的细胞再由体内免疫系统清除，达到热消融肿瘤的目的。
4.1.1热消融前准备
禁食禁水8h，术前静脉注射布托菲诺0.3mg/kg。前肢臂头静脉埋留置针。
4.1.2手术过程
（1）丙泊酚5mg/kg进行诱导麻醉；
（2）气管插管插入气管后，接通氧气和麻醉机进行维持麻醉（如图8）；
（3）右侧卧保定，术部周围剃毛，对术部进行消毒；
（4）铺隔离巾，安装热消融针，每个热消融针具约1cm（如图9）；
（5）热消融针安装完毕后，进行加热，第一次加热温度及时间分别为℃、s（如图10、图11、图12）；
（6）边加热边用吸引器将产生的烟吸走，防止对人产生伤害（如图13、图14）；
（7）热消融结束后，用止血钳将热消融针移出，将移出的热消融针放入盛有生理盐水的肾形盘中（如图15）；
（8）使用电刀将热消融后的组织切除（如图16、图17）。
图8气管插管
图9安装热消融针
图10热消融针安装完成
图11进行加热
图12热消融仪
图13吸引器除烟
图14吸引器除烟
图15退针
图16电刀切除组织
图17肿瘤部分移除
4.2节拍式化疗
节拍式化疗是采用低剂量化学药物，即相当于常规剂量的1/10～1/3，不间断持续性或高频率给药，以肿瘤内活化内皮细胞为治疗靶点的化疗模式。也称为抗新生血管化疗。
如表5可知，节拍式化疗药物要配合胃溃宁使用，减少化疗药对胃肠道产生的副作用。
表5节拍式化疗药物
药物
剂量
频率
环磷酰胺
15mg/m2
一天1次
吡罗昔康
0.3mg/kg
两天1次
藻康瘤
mg
一天2次
胃溃宁（硫糖铝）
10mg/kg
一天1次
5预后
3月25日第一次来院就诊时已发现口腔肿瘤发生远端转移，为了提高蜜蜡的生活质量，决定进行一次热消融，但随着疾病的发展，预后不良，很有可能短时间内死亡。
图18部分肿瘤细胞坏死脱落
图19口腔肿瘤复发
如图18可知，热消融一周后患犬口腔大部分肿瘤脱落、坏死，患犬生活质量提高，吃喝大小便均正常。如图19可知，热消融一个月后口腔肿瘤再次复发，由于该患犬就诊时已处于恶性肿瘤的晚期，预后不良。
6病理组织学诊断
6.1病理切片的制作步骤
（1）取材：取出4%多聚甲醛溶液中的肿瘤组织块，用修块刀将组织块大小修整为长2cm左右，宽0.5cm左右。取材时要尽量使组织器官的结构完整。
（2）洗涤：组织块修好后放入做好标记的组织包埋盒中，流水冲洗过夜。
（3）脱水：洗涤结束后，将组织周围水分吸干后依次放入70%乙醇中过夜、80%乙醇中60min、90%乙醇中50min、Ⅰ号95%乙醇中50min、Ⅱ号95%乙醇中50min、Ⅰ号无水乙醇中60min和Ⅱ号无水乙醇40min进行脱水处理。
（4）透明：将肿瘤组织从Ⅱ号无水乙醇溶液中取出，用滤纸吸干表面液体后浸入二甲苯溶液中进行透明，透明结束后开始浸蜡。
（5）浸蜡：先将石蜡置于65℃恒温箱中完全熔化，过滤后备用。然后取出组织块依次置于Ⅰ号蜡缸浸泡1h，Ⅱ号蜡缸浸泡过夜。
（6）包埋：将浸蜡完全的组织放入包埋盒中，室温灌蜡包埋。
（7）切片：将蜡块从包埋盒中取出后即可用石蜡切片机进行连续切片，切片厚度为4～6μm。
（8）贴片：将水浴锅中的蒸馏水加热到42℃，切片机切出合适的组织切片，置于水浴锅中展开，用载玻片将切片捞出，每种组织捞片3～4张，使组织固定于载玻片上，做好标记置于37℃培养箱中烘烤12h，拷片结束后放于室温中待染色。
（9）染色：本试验采用HE（苏木素-伊红）染色法对犬肿瘤组织进行染色，步骤如下：
①脱蜡：把载玻片放入呈有二甲苯的染缸内，Ⅰ号二甲苯溶液中放置10min，Ⅱ号二甲苯溶液中放置10min。
②复水：依次放入无水乙醇Ⅰ中3～5min，无水乙醇Ⅱ中3～5min，95%乙醇中3～5min，90%乙醇中3～5min，85%乙醇中3～5min，80%乙醇中3～5min，结束后再将载玻片浸入自来水中1～2min完成复水。
③染核：放入苏木精染缸内染色6～8min，自来水冲洗2min，洗去浮色，再浸入1%盐酸乙醇分化液中进行分化，分化完成后放入自来水中流水返蓝15min。
④染质：返蓝后的切片用滤纸将水吸净后放入1%伊红染液染色4～6min，自来水冲洗2min洗去浮色。
⑤调色：依次放于70%乙醇10s，85%乙醇10s，90%乙醇10s，95%乙醇10s，再用无水乙醇Ⅰ和无水乙醇Ⅱ作用2～3min。
注意：根据组织不同，调色时间也不同。
⑥透明切片：依次放入二甲苯Ⅰ、二甲苯Ⅱ、二甲苯III中各7～10min。
（10）封片：将片子从二甲苯中取出，放到吸水纸上，然后用中性树胶进行封片。结束后室温放置或恒温箱中烘干。
6.2病理学诊断
由图20可知，镜下可见肿瘤细胞大小不一，形态多样，大多细胞弥散性分布，少数呈束状排列。多数细胞呈多角形或梭形，有中等量胞浆，胞核椭圆，染色质均匀，多见核仁。瘤细胞体积较大，胞浆丰富，胞浆内含有大量黑色素颗粒。有中等量胞浆胞浆有时见淡棕色的色素。10个40×规野中可见5个分裂象。
确诊：口腔恶性黑色素瘤。
7讨论
黑色素瘤的病因是由于潜伏在黏膜的黑色素细胞或痣细胞，在外界因素反复刺激下最终恶变成的。犬黑色素瘤常发生于皮肤、黏膜及眼，黏膜是最常见的患病部位。黏膜或上皮发生黑色素瘤通常呈恶性，并且恶性黑色素瘤一般瘤体较大，黑色或暗棕色，肿块常常破溃，对周围组织有较强的浸润性。口腔恶性黑色素瘤常来自黏膜黑斑，约有30%的黏膜黑斑可发生恶变[5]。另外，约有三分之一的病例为无黑色素性黑色素瘤，即黑色素表现[6]。
口腔黑色素瘤的临床症状包括流涎增多、眼球突出或颜面肿胀、口臭、血样口分泌物、吞咽困难或张嘴时感到疼痛、头部淋巴腺病或体重减轻等，瘤体的外观差异很大，其大小与肿瘤的发展进程有关[7]。
口腔黑色素瘤通常的诊断方式为细胞学检查，肿瘤细胞的形态多种多样，包括多边形、圆形或梭形细胞，细胞及细胞核大小不一，偶见多核细胞，此外，大部分肿瘤细胞内有数量不等黑色素出现，有些肿瘤无黑色素颗粒，此外，可以通过X线、B超、CT、MRI、活组织检查、病理组织学检查、免疫组化、免疫荧光及肿瘤标记物检测等对口腔黑色素瘤进行诊断[8]。
口腔黑色素瘤的治疗方式有很多种，主要采用联合治疗方法，首先通过外科手术切除原发灶，在此基础上，根据病情的不同，选择原发灶冷冻疗法、化学疗法、免疫疗法或放射疗法等综合治疗。外科治疗及放射线治疗可很好的控制肿瘤的局部生长，恶性口腔黑色素瘤单用外科切除的术后存活时间中位数为～天，术后一年存活率小于35%。若患犬不进行任何治疗，存活时间中位数只有65天[9]。该肿瘤患犬易发生肺脏远端转移，手术需要切除下颌骨，主人并未同意，最终选择进行口腔肿瘤热消融及节拍式化疗联合治疗。这种联合治疗方式是目前的首选，既可以保住下颌骨，又可以达到清除部分肿瘤的目的。
口腔黏膜恶性黑色素瘤的预后很差，其预后取决于治疗及时与否，以及肿瘤浸润深度和有否转移等。浅表扩展型恶性黑色素瘤生长较慢，属于原位性，预后较好；结节型恶性黑色素瘤为侵袭性，生长迅速，很早发生转移至肝脏、肺脏、脑，预后很差。因此，包括原发灶冷冻、手术、免疫治疗等的综合治疗应是目前提倡的治疗方法。总之，恶性口腔黑色素瘤侵袭性很强，瘤细胞通过血管或淋巴管转移至其他组织器官的可能性极大，预后很差。
参考文献
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本文作者
常宏建
东北农业大学临床外科硕士研究生毕业，医院城北分院。擅长小动物软组织外科、内科和各类肿瘤疾病的诊断及治疗。
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