掌握皮肤B细胞淋巴瘤避开ldquo岩
原发皮肤弥漫性大B细胞淋巴瘤腿型（PCLBCL-LT）
PCLBCL-LT，顾名思义，是经常发生在下肢皮肤的淋巴瘤。它主要发生在老年人，且女性比男性更常见。与PCFCL相反，由于其临床进展迅速，需要系统性治疗。同PCFCL一样，瘤细胞与表皮间也存在分界线，故表皮不受累。肿瘤细胞呈片状生长，没有浸润性T细胞及间质反应（图2）。细胞学上，浸润的瘤细胞均一，圆形，呈中心母细胞或免疫母细胞样。
图2.原发皮肤大B细胞淋巴瘤，腿型。a.瘤细胞一致性弥漫浸润真皮层。真皮浅层可见一些反应性淋巴细胞。瘤细胞CD20(B)、Ki-67/MIB-1(C)和IRF4/MUM1(D)阳性。PCLBCL-LT免疫表型为弥漫性大B细胞淋巴瘤的活化B细胞型（ABC型）。肿瘤细胞表达IRF4/MUM1、BCL-2，常表达BCL6，但CD10阴性,大部分病例中FOXP1阳性。如免疫表型所示，基因表达谱提示瘤细胞处于ABC分化阶段。
最近的研究揭示PCLBCL-LT、ABC型DLBCL和中枢神经系统原发性大B细胞淋巴瘤中具有相似的体细胞突变模式。其中MYD88LP突变最常见，PIM1和CD79B突变也能见到。近1/3的PCLBCL-LT病例存在MYC基因重排，但是“双打击”易位罕见，伴有MYC重排的病例预后不良，这些共同的致病机理主要与发生在皮肤、睾丸和中枢神经系统的ABC型结外淋巴瘤有关。
交界性病例及组织学进展
并不是每一个皮肤B细胞淋巴瘤活检病例都完全符合PCFCL或PCLBCL-LT的诊断标准。一些病例可能需要诊断弥漫大B细胞淋巴瘤，非特指型（NOS），且WHO分类也允许皮肤中存在这种病例。例如，一些病例由成片分布的中心母细胞构成，免疫表型满足GCB型弥漫性大B细胞淋巴瘤的诊断标准（图3）。它们也可能表现为侵袭性细胞学和组织学特征，但是缺乏PCLBCL-LT的ABC表型。这类病例可能包括在Senff等报道的一系列病例：11例小腿的PCFCL病变患者，临床侵袭，与PCFCL-LT类似。因此，病理学家必须基于组织学特征和免疫表型，并应密切结合临床表现来做出最终诊断。而且要注意，PCFCL很少出现组织学进展，或“转化”为组织学上更具侵袭性类型。
图3.弥漫大B细胞淋巴瘤，生发中心B细胞表型，表现为下肢皮肤结节。A.中心母细胞样大淋巴样细胞浸润皮下脂肪。瘤细胞CD20(B)、CD10(C)和BCL6(D)强阳性。原发皮肤边缘区淋巴瘤（PCMZL）
PCMZL与其他部位的结外边缘区淋巴瘤有许多共同特征，但也表现出明显的不同之处，理论上应该归属独立的疾病类型。PCMZL常表现为四肢的皮下结节。患者有局部复发的风险，但是出现系统性播散累及淋巴结、脾脏和骨髓则十分罕见。Edinger等指出，发生在皮肤的边缘区淋巴瘤实际包括两种主要类型：其一，非典型B细胞出现免疫球蛋白类型转换，从而表达IgG，较少表达IgA。这些病例发生在富含2型辅助T细胞的微环境中且通常缺乏CXCR3的表达。其二，B细胞通常IgM阳性，提示皮肤MZL更可能是一种继发性疾病，因为其他结外部位也常同时伴有边缘区淋巴瘤。IgM阳性病例也表现出不同的组织学特点，更易累及皮下组织；而且，IgM阳性浆样细胞散在分布于多形性背景中，滤泡周围分布模式也很少见。
PCMZL常出现浆样分化，且随着局部皮肤的不断复发，可能出现更具侵袭性的浆样特征。具有这些组织学特征的病例过去曾被认为是免疫细胞瘤，但实际属于PCMZL形态学谱的一部分。这些细胞通常表现kappa或lambda轻链胞浆阳性，且常出现CD20和PAX5下调，IgG4阳性较为常见。和其他部位的MZL一样，PCMZL可能与抗原驱动有关，某些病例显示与伯氏疏螺旋体感染相关，但是并未在随后研究中得到广泛证实。伯氏疏螺旋体也能引起明显的皮肤淋巴组织增生，某些病例甚至类似淋巴瘤。
基因水平上PCMZL也不同于其他黏膜相关淋巴组织（MALT）结外边缘区淋巴瘤。如其他结外MALT淋巴瘤中相对常见的基因易位在PCMZL中则十分罕见，总体来说出现基因易位的病例不到10%。皮肤病例中最常见的重复性易位是t(14;18)(q32;q31)——IGH/MALT1,可见于高达15%的病例。
PCMZL预后很好，DSS95%。患者应该保守性治疗，事实上有人认为大部分PCMZL病例实际上代表了B细胞对一种未知的抗原刺激所产生的良性克隆性扩增，而不应该被当成恶性肿瘤。PCMZL与IgG/IgG4阳性浆细胞以及皮肤淋巴组织增生的区分极具挑战性。一些病例以前诊断为皮肤淋巴组织增生伴有单形性浆细胞，而现在很可能归为PCMZL形态学谱系。PCMZL中常可见到完好的生发中心，单形性浆细胞分布在滤泡周围，很像一种反应性病变。最近一项研究发现PCMZL中存在FAS基因的重现性改变，提示基因测序未来可能成为诊断PCMZL的一种有力工具。
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