肿瘤资讯2014中国初期胃癌筛查及内

作者：李兆申王贵齐张澍田来源：中华消化内镜杂志

1、引言

胃癌系起源于胃黏膜上皮的恶性肿瘤，是危害我国人民健康的重大疾病之一。我国幅员辽阔、人口众多，成人幽门螺杆菌（Helicobacterpylori，HPylori感染率高达40%-60%，属于胃癌多发国家，每一年胃癌新发病例约40万例，死亡约35万例，新发和死亡均占全球胃癌病例的40%，下降我国胃癌的发病率和死亡率是亟待解决的重大公共卫生问题。

胃癌的预后与诊治时机密切相干，进展期胃癌即便接受了以外科手术为主的综合医治，5年生存率仍低于30%，且生活质量低，给家庭及国家带来沉重的负担；而大部分初期胃癌在内镜下便可取得根治性医治，5年生存率超过90%，大大勤俭了医疗资源，但是目前我国初期胃癌的诊治率低于10%，远远低于日本(70%)和韩国(50%)。

《中国癌症预防与控制计划纲领(-)》明确指出，癌症的初期发现、初期诊断及初期医治是下降死亡率及提高生存率的主要策略。因此，在胃癌高危人群中进行筛查和内镜早诊早治，是改变我国胃癌诊治严峻情势的高效可行途径。

目前，国际上胃癌相干共鸣主要有美国国家综合癌症络(NCCN)指南，欧洲肿瘤内科学会(ESOM)、肿瘤外科学会(ESSO)、肿瘤放射学会(ESTRO)联合诊治随访指南和日本胃癌学会指南，年我国卫生部颁布《胃癌诊疗规范（版）》，随后印发了指点市、县级医院和农村居民重大疾病医疗保障的《胃癌规范化诊疗指南（试行）》，但国内尚缺少涵盖胃癌筛查与内镜初期诊治等内容的共鸣意见。

为此，由中华医学会消化内镜学分会联合中国抗癌协会肿瘤内镜专业委员会，组织我国消化、内镜、病理、外科、肿瘤等多学科专家共同制定该共鸣意见。

2、定义及术语

1．本共鸣所称的胃癌包括食管胃交界部癌（贲门癌）。

2.初期胃癌：(1)初期胃癌(earlygastriccancer)：癌组织仅局限于胃黏膜层或黏膜下层，不论有没有淋巴结转移。(2)初期胃癌的特殊类型：微小胃癌(microgastriccancer)：病灶直径≤5mm的初期胃癌；小胃癌（smallgastriccancer）：病灶直径mm的初期胃癌。

3．胃癌前状态(precancerouscondition)：包括癌前疾病(precancerousdiseases)和癌前病变（precancerouslesions）两个概念。前者指与胃癌相干的胃良性疾病，有产生胃癌的危险性，为临床概念，如慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃瘜肉、手术后胃、Merier病（肥厚性胃炎）、恶性贫血等；后者指已证实与胃癌产生密切相干的病理变化，即异型增生（上皮内瘤变），为病理学概念。

4．上皮内瘤变(intraepithelialneoplasia)：国际抗癌同盟(IARC)于年版《消化系统肿瘤病理学和遗传学》中，把上皮内瘤变的概念引入胃肠道癌前病变和初期癌。上皮内瘤变是一种形态学上以细胞学和结构学异常、遗传学上以基因克隆性改变、生物学行动上以易进展为具有侵袭和转移能力的浸润性癌为特点的癌前病变。

上皮内瘤变分为二级，即低级别（low-gradeintraepithelialneoplasia，LGIN）和高级别（high-gradeintraepithelialneoplasia,HCIN）。LCIN相当于轻度和中度异型增生，HGIN相当于重度异型增生和原位癌。

5．整块切除(enblocresection)：病灶在内镜下被整块切除并取得单块标本。

6．水平／垂直切缘阳性：内镜下切除的标本固定后每隔2mm垂直切片，若标本侧切缘有肿瘤细胞浸润为水平切缘阳性，若基底切缘有肿瘤细胞浸润则称为垂直切缘阳性。

7．完全切除(

一旦产生穿孔，C02注气可预防气腹引发的呼吸循环不稳定，并减轻术后呕吐、腹胀等症状，同时还可预防空气栓塞产生。而对术中忽视的小穿孔，由于术前患者多处于禁食状态，穿孔而至感染相对较轻，经禁食、胃肠减压、抗感染等守旧医治后，小穿孔一般可自行闭合。术后迟发性穿孔可能由于大范围肌肉层剥脱，常难以进行内镜医治而需要紧急手术。

3．狭窄：胃腔狭窄或变形发生率较低，主要见于贲门、幽门或胃窦部面积较大的ESD术后。ESD术后幽门狭窄发生率为1.9%，内镜柱状气囊扩大是一种有效的医治方式，但存在穿孔风险。黏膜环周缺损3/4和切除纵向长度5cm，均是ESD术后产生狭窄危险因素。

4．其他：EMR或ESD医治后可出现短暂菌血症，但一般无感染相干症状和体征，无需特殊处理。ESD在老年人群中运用是普遍认为安全有效的，但是年龄75岁的患者需要斟酌术后产生气胸的可能性，发生率可达1.6%。

10、术后随访（监测）

1．术后复发率：EMR术后的复发率为1.9%-18.0%，多与切除不完全相干。ESD术后的复发率为0.9%-5.1%，5年生存率为84.6%-97.1%，5年疾病相干生存率达.0%。而国内报导ESD的复发率为2.1%-5.4%。

2．复发处理：术后病理提示病变成非治愈性切除时，建议外科手术医治。但以下情况由于淋巴结转移的风险很低，也可斟酌再次内镜下切除或密切视察随访：(1)水平切缘阳性且病变长度小于6mm的整块切除的分化型腺癌，但是满足其它治愈性切除的标准；(2)分块切除的分化型腺癌，但是满足其它治愈性切除的标准。水平切缘阳性率约为2.0%，局部复发率为0.3%。病灶位于胃的上1/3部位和病灶不符合绝对适应证是水平切缘阳性的独立危险因素。

3．随访：关于术后内镜随访，国内较为公认的是治愈性切除后3个月、6个月和12个月各复查1次胃镜，尔后每一年复查1次胃镜，并行肿瘤指标和相干影象学检查。建议有条件的单位展开研究对患者同时进行肠镜的复查，因初期胃癌的患者中，产生肠道腺瘤的可能性明显高于正常人群。

初期胃癌内镜医治流程详见图10。

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