曲线形胃管一种预防吻合口漏的新型胃管成形
摘要
胃管重建术是目前最常用于食道癌术后消化道重建的方法。在我们的研究所中，“曲线形”胃管旨在为胃管顶端（比如保留胃大部的胃管）提供足够的血运的同时，为颈部手术区的无张力吻合提供足够的长度（比如制成狭长胃管）。这种胃管有助于降低吻合口漏发生率。
胃管重建术是食管癌切除术后最常用的消化道重建方法。自从Beck和Carrell于年首次报道其胃管重建方法[1]以来，各种胃管形成和吻合方式已经被应用于实践；但是，吻合口漏发生率却高达12–30％[2]。为了防止吻合口漏，如何提供一个有充足血运和同时具有足够长度的胃管变得尤为重要，足够的长度能保证胃管能在无张力的情况下被拉至颈部，并在合适的部位进行精确的吻合。
保留胃大部的胃管或制成狭长的胃管是两种常见的消化道重建方式。据报道由于保留了胃前壁和后壁中心的血管丛，在胃管末端保持足够的血液供应方面，保留胃大部的胃管比狭长胃管要好[3]。然而狭长胃管具有另一个优势，即提供足够长度以保证颈部手术区进行无张力吻合[4]。
于是在年，我们提出“曲线形”胃管的概念。它既能为胃管的顶端（比如保留胃大部的胃管）提供足够的血液，又能为颈部手术区的无张力吻合提供足够的长度（比如制成狭长胃管），有助于降低吻合口漏率。下面，我们来演示如何制成曲线形胃管。
方法
在完成胸段食管切除和纵隔淋巴结清扫后，可以开始设计并重建胃管。沿着胃大弯，切下距离胃网膜右动脉约2cm的大网膜，注意避免损伤胃网膜右动脉以及与胃网膜左动脉间的血管吻合。在根部切断并结扎胃网膜左动脉，离断并结扎胃断动脉各分支，沿脾胃间韧带进行止血。在胃小弯侧，沿腹腔动脉如肝总动脉，脾动脉和左胃动脉进行淋巴结清扫，并在根部结切断并结扎胃左动脉。最后，使用线性切割吻合器构造胃管。
曲线形胃管包含了保留胃大部的胃管及狭长胃管的优点。与制作狭长的胃管一样，首先在靠近幽门环约5cm处从胃小弯侧向胃大弯侧及进行解剖，并在胃网膜右动脉滋养区域内设计直径约为4cm的胃大弯侧胃管。从而获得足够的胃管长度用于行颈部无张力吻合。在距胃网膜右动脉的终末分支约3–5cm处，将切割线再次转向胃小弯侧，并沿着着胃管的顶端，设计一较宽胃管，以最大程度保留胃壁内的血管丛。（图1D）。
根据袖带技术，将胃管向上提起，并尽可能靠胃大弯侧进行端与端间食管胃吻合[5]。
评论
解剖学上，胃壁内血流被认为如下[3]：在胃边缘处，垂直方向的血流占主导，而在中间部分，网状血管丛形成（图1A）。对于保留胃大部的胃管，由于保留了中心的血管丛，因此可以为胃管的顶端提供足够的血液供应（图1B）。另一方面，对于狭长胃管，由于切除了中心的血管丛，因此在胃网膜左动脉滋养的区域内血液供应有限，并且有必要在管口这一侧进行食管胃吻合术。（图1C）。因此，我们设计并开发了一种“曲线形”胃管，它包含了保留胃大部的胃管和狭长胃管的优点。在胃网膜右动脉滋养的区域，胃管被深切成更大的曲率，然后以与狭窄胃管相同的方式平行于胃大弯进行切割吻合。该过程有助于保留足够的胃管长度以用于颈部手术区的无张力吻合。另一方面，在距胃网膜右动脉终末分支3–5cm处，切割吻合线再次转向胃小弯侧，并且朝向胃管的顶端，设计出一条宽胃管，以最大程度地保留胃壁中的血管丛。这种形成胃管的方法，可以通过保留胃壁中的血管丛将胃网膜右动脉的血流供应到胃管的顶端，并在食管胃吻合术后保证吻合口足够的血液流量（图1D）。
实际上，正如我们所预期的那样，使用吲哚菁绿荧光对胃管进行术中血流评估[6]表明，胃网膜右动脉的滋养区被通过血管丛至吻合口的血流迅速增强了（图2：视频）。自年以来，在本研究中心行经胸骨后，端端吻合的食道全切术行胃大部切除术并进行胃管再造的例食管癌患者中，大部分患者在近胃网膜左动脉滋养区进行吻合，11例（1.8％）患者发生了吻合口漏，一名患者出现了胃管坏死。因此看来，曲线形胃管形成术被认为是一种很优秀的胃管形成方法。
Fig.2.A:The“flexible”gastrictube.Thewhitearrowindicatesthefinalbranchinflow
portionoftherightgastroepiploicarteryandtheblackarrowindicatesthefinalbranch
inflowportionoftheleftgastroepiploicartery.Thispatienthadanextramuralconnection
betweentherightandleftgastroepiploicartery.B:Indocyaninegreenfluorescence
imagingshowedthattheregiondominatedbytheleftgastroepiploicarterywas
enhancedthroughextramuralarterialconnection.C:Theregiondominatedbytheshort
gastricarterywasenhancedthroughthevascularplexus.D:Thetipofthegastrictube
wasenhancedthroughthevascularplexus.
原文题目：Flexiblegastrictube:Anovelgastrictubeformationmethodtopreventanastomoticleakage.