病例介绍一全面诊断帮助制定淋巴瘤的治疗路
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本病例的经验教训：
1.如果发现脑脊液细胞增多，应该用倍的油镜观察细胞形态，怀疑异常者，应加用流式细胞免疫分析。流式细胞分析是诊断淋巴瘤的很好方法：可以鉴别细胞是反应增生的良性细胞还是癌症性恶性细胞，可以确定恶性细胞的来源系列（是T、B、NK、其它细胞或混合细胞），可以确定恶性细胞的恶性程度（是高度恶性或前体细胞还是成熟的惰性的淋巴瘤细胞）。在患者未发现肿块，不能做组织病理及免疫组化检查时，流式细胞免疫分析通过分析脑脊液等体液细胞也能诊断淋巴瘤。
2.淋巴瘤的诊断除了影像学检查了解大小及影响范围,如CT、核磁共振（MRI）、PET-CT外，还应用免疫学或基因检测技术了解其侵犯的范围，以帮助制定治疗路线，也是监测治疗效果的更敏感指标。因为影像检测只能查到0.3cm以上的病灶，影像学检测不出的肿瘤细胞可用免疫学及基因检测技术检测到，这些微量的肿瘤细胞都可导致复发。
3.淋巴瘤的诊断不能仅仅满足于是霍奇金氏氏还是非霍奇金氏淋巴瘤，或一些基本亚型的诊断，还应该联合染色体、基因检测技术了解细胞的生物学特性，是否对化疗、放疗敏感，以帮助制定治疗路线，同时也是监测疗效的更敏感指标。
患者，女，21岁。年因“复视4个月，头痛2个月，双下肢无力1月余，活动不能半个月”收治我院。
患者于4月前无明显诱因出现视物成双，水平位为重，医院就诊，诊断不详，予以维生素B1、B12治疗，10余天后症状缓解。2月前再次出现复视，伴有间断头痛，在当地行头颅核磁检查未见异常，再次予维生素B12治疗，头痛加重，伴有呕吐及双下肢无力。医院，腰穿检查示脑脊液压力正常，白细胞计数及蛋白升高，考虑为“结核性脑膜炎”，予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺三种药物联合抗结核治疗10余天头痛加重。医院神经内科，头颅核磁显示右岩尖异常信号，垂体柄上端增粗；腰穿示脑脊液压力、白细胞计数明显升高，蛋白质也高于正常，仍考虑为“结核性脑膜炎”。故转至北京结核病研究所继续予以抗结核治疗1个多月。半月前双下肢无力加重，不能活动。医院神经内科，查骨髓形态未发现明显异常。继续用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺（剂量同前）及乙胺丁醇四种药物抗结核治疗，并给予“醒脑静”、“川芎嗪”、“七叶皂甙钠”改善脑循环，营养脑细胞，罗氏芬抗炎，谷胱甘肽保肝，地塞米松10mgqd等药物。期间因头痛剧烈、伴恶心呕吐，颅内压高，一直应用甘油果糖ml/次，每天2次；甘露醇ml/次，每4小时1次降颅压治疗，用药后头痛症状可暂时缓解，3～4小时后头痛症状再次出现，不能进食，一直用鼻饲管进食营养液。
第1次入我院前1天前将脑脊液送我院行流式细胞免疫分析，发现97.63％的细胞为恶性前体B淋巴细胞，考虑为“恶性前体B淋巴细胞浸润中枢神经系统”；骨髓送我院行流式细胞免疫分析，发现0.03％可疑为恶性前体B淋巴细胞。遂转入我院治疗。入我院后查全身无肿块，双下肢肌力几乎无。
根据以上检查我院确诊为原发中枢神经系统的B淋巴母淋巴瘤(B-LBL)，骨髓微量浸润。B-LBL和急性B淋巴细胞白血病(B-ALL)的生物学特点、危险分层及治疗原则相同（见上篇文章：急性淋巴细胞白血病的危险分层），高危险患者容易对化疗、放疗耐受，放化疗治愈率一般20%，所以应在获得完全缓解后行异基因造血干细胞移植治疗（allo-HSCT），因为异基因造血干细胞移植除了超大剂量化疗及全身放疗的作用外，异基因的免疫细胞尚具有抗肿瘤作用，可明显提高患者的治愈率。此类患者在第一次完全缓解期用allo-HSCT治疗，我们团队的治愈率为70%左右；如果复发后再用allo-HSCT,治愈率下降1倍以上，有些患者因合并感染、不能再次获得缓解等因素失去allo-HSCT治疗的机会。中低危患者采用化疗联合颅脑及全脊髓放疗，或在超大化疗及放疗后行自体造血干细胞移植(ASCT)治疗,这两种治疗的风险及生存质量比allo-HSCT好。确定B-LBL/B-ALL的重要因素是细胞的染色体和基因检查，化疗有效的速度及深度。因此在治疗前确定B-LBL的染色体、基因异常性质很重要。
鉴于以上考虑，我们在强烈脱水及神经科医生的保驾下再次腰穿取脑脊液行染色体、白血病融合基因筛查。立即化疗，先选用渗透至中枢神经系统强的大剂量地塞米松20mg/m2/日及去甲氧柔红霉素，继之大剂量氨甲喋啉，再联合长春新碱及左旋门冬酰胺酶化疗；同时每周鞘注地塞米松、阿糖胞苷及氨甲喋啉。
我们筛查了初治时脑脊液种白血病融合基因，结果为E2A-PBX1基因阳性，2次E2A-PBX1基因定量分别为.51%、.88%；骨髓E2A-PBX为0.83%；脑脊液染色体G显带技术分析了7条染色体分裂相，以亚二倍体占优势，多数具有+3,der(19)t(1;19)(q23;p13),个别见del(7q22-36)，尚见以下复杂染色体异常：43，X，-X，+3，-4，del(7q22-36),-10,der(19)t(1;19)(q23;p13),-21。
t(1;19)(q23;p13)导致E2A-PBX融合基因的染色体异常，是B-ALL/LBL的一种特征性的染色体及基因异常，目前多数将其归为中危险性。一般来说，如果化疗剂量大，可以弥补其预后不良因素。但根据本团队既往的经验，该染色体及基因异常的B-ALL一旦侵犯中枢神经系统，化疗治愈率很低；该患者尚有亚二倍体的复杂染色体异常，故归为高危险性B-LBL。我们计划在化疗药物获得缓解后，再用含超大化疗+全身放疗预处理方案行allo-HSCT。
治疗后第二日，头疼缓解，下肢肌力开始恢复，脚拇趾可活动；第三日停用脱水药；第13日可下床活动；住院30日，下肢肌力完全恢复，脑脊液及骨髓未查出淋巴瘤细胞，转移植科，行父供女的半相同allo-HSCT治疗。Allo-HSCT后1、3个月查骨髓及脑脊液正常，为完全供者型的细胞,证明供者细胞在患者体内成功植活。
愿给更多患者带来治愈希望