第11节霍奇金淋巴瘤之五WHO分类及
好！我们现在已经介绍了Hodgkin淋巴瘤组织学的特征，有背景细胞，有肿瘤细胞，那么根据这些情况，年WHO分类中，就把Hodgkin淋巴瘤分成了两个病：一个是结节性淋巴细胞为主Hodgkin淋巴瘤，另外一个是经典Hodgkin淋巴瘤。分类也是这样的，Hodgkin淋巴瘤没有任何改变。我们以前只知道Hodgkin淋巴瘤就只是一个淋巴瘤，分了4个亚型。为什么年又分出来了一个淋巴瘤，其实就是从第一个亚型，淋巴细胞丰富型或淋巴细胞为主型中发现了有一些病例不一样，有其独特性，就把它拉出来了，成为了结节性淋巴细胞为主Hodgkin淋巴瘤。就分成了两个不同的、独立的Hodgkin疾病。这一类型Hodgkin淋巴瘤呆会我们会详细讲。
下面我们介绍第一个，结节性淋巴细胞为主Hodgkin淋巴瘤，也叫做NLPHL。
我们看图24这是年欧洲的一个淋巴瘤协作组对例原来诊断为淋巴细胞为主型Hodgkin淋巴瘤进行复习，结果发现其中有多例不一样，有其自己独特的特点，就把它提出来了，到了年正式定为一个独立的疾病----结节性淋巴细胞为主Hodgkin淋巴瘤。
我们看图25这个图是结节性淋巴细胞为主Hodgkin淋巴瘤一些单核的细胞。为什么叫结节性呢？因为在低倍镜下可以看到很多很多的结节，结节很大，左上图因为缩得太小，我们已经看不清楚结节了。这些很多很多结节比我们平常看到的滤泡性淋巴瘤的结节要大一些，很象进行性生发中心的大滤泡结构，这是第一个特征。低倍镜一看就可以估计到可能就是这个淋巴瘤了，滤泡性淋巴瘤、套细胞淋巴瘤，这些淋巴瘤都不会形成这么大的结节，一看就不一样。外面有好多小淋巴细胞都跑到结节里面去了。再放高倍镜看，结节里大量小淋巴细胞，象是周围的套细胞似的，本来结节里生发中心都应该是中心母细胞、中心细胞，而被这些小淋巴细胞所代替，在小淋巴细胞的背景中可以看到“爆米花样”的细胞，这就是形态学特征，如果要确认并与其他淋巴瘤区分开，最好做免疫组织化学染色，免疫表型发现“爆米花样”细胞是B细胞，CD20、CD79a、CD45(LCA)基本上都是阳性。经典Hodgkin淋巴瘤只有少数病例是CD20阳性，而这些NLPHL几乎每一个病例的“爆米花样”的细胞都是阳性的。如果做CD30、CD15都是阴性，基本上找不到哪一个病例的大细胞是阳性，而经典Hodgkin淋巴瘤绝大多数CD30是阳性，大概只有3%可能是阴性，CD15大概70-80%阳性，而非经典的(结节性淋巴细胞为主型Hodgkin淋巴瘤说的简单点叫做非经典的HLCD30、CD15往往是阴性的。在背景中如果做CD57就可以发现阳性T细胞比反应性淋巴滤泡里面的要多得多，有些时候比较幸运的话，就可以看到CD57阳性的细胞围绕这些大细胞的现象，这是更具特征性的。再做EMA，很多病例这些大细胞都是阳性的。另外，做EB病毒检查瘤细胞基本都是阴性的。在西方国家没有一例结节性淋巴细胞为主霍奇金淋巴瘤EB病毒是阳性的，在南美国家报道有少数病例(4例)是阳性的，在我们国内华西报道了一例EB病毒阳性。因此NLPHL的EBV基本上是阴性的，很少病例出现阳性。NLPHL在遗传学上、形态学上和在临床上都有自己的特点。总的来说，西方国家男性比女性多一点，在国内没有明显的差异，西方国家报道小孩(十几岁)比较多一些，我们的病例多半在30-40岁。从临床上来看，是惰性淋巴瘤，是所有淋巴瘤里预后最好、恶性度最低的一种淋巴瘤。在以前遇到这种淋巴瘤，如果是发现颈部只有一个淋巴结肿大，取活检切除了，全身没有其他肿大的淋巴结了，病理报告是结节性淋巴细胞为主型Hodgkin，临床处理的意见就建议观察、等待。如果再没有淋巴结肿大的话，就不用再治疗了。今年6月份我们在瑞士参加第十届国际淋巴瘤大会，通过这几年来又有了一些新的认识，发现如果只是观察等待，过后有一部分病人淋巴结又肿大了，如果当时对有一部分病人做了局部的放疗，淋巴结再肿大的概率就低一些了，所以现在的观点是即使只有一个淋巴结肿大,除取活检以外,最好进行一下治疗,进行放疗就可以了,基本上不太主张进行化疗，因为恶性度低，长的很慢，对人体威胁不是很大，放疗就能达到一个很好的治疗效果，建议还是要进行一下干预。由于NLPHL是B细胞来源的，有少部分可以发展成弥漫大B细胞淋巴瘤，本来NLPHL发病率就很低，大概占所有HL的5%，就相当于很小的概率转换成弥漫大B淋巴瘤。由于NLPHL预后很好，治疗也跟其他HL不一样，所以我们应该尽量把它诊断清楚。
这张图低倍镜下可以看到一个大结节，右上有一个结节，中间有一个结节，左下又有一个结节，实际上它的右下还有一个结节，只是没有照下来，低倍镜一看就是大结节，不像我们说的滤泡性淋巴瘤里的小结节，一看这样的大结节，又是小细胞，你就要想到这个淋巴瘤，然后高倍镜去找，看看这些小细胞中间能不能找到“爆米花”样的细胞，有些是”爆米花”样，有些是单核样细胞，找到了你就按这个去做免疫组化。
我们看图27如果有些结节不太清楚的话，那么你就做一个CD20，B细胞所在的区域这个结节就会染出来，有些时候HE就可以看到这些结节了。
更重要的是图28如果做一个CD21，染树突细胞网，这个网是很大的，比我们看到的滤泡性淋巴瘤的网要大得多，我们看到的这个大结节几乎都被这个网所占据了，那些大细胞绝大多数都在这个网里面，用高倍镜去看，这些大细胞都在这里面了，”爆米花”的细胞都在这里面了，这是个大网，网的染色很重要，区别于其他淋巴瘤的形态特征，其他淋巴瘤没有这个特征，有的时候诊断是不是结节性淋巴细胞为主Hodgkin，千万别忘了去做一下CD21。
放高倍，这个网就明显了，这些大细胞都在这些网里面。
好，下面看30形态学上用高倍镜去看，周围都是小淋巴细胞，这种小淋巴细胞相对来说要单纯一些，浆细胞、嗜酸性粒细胞、中性粒细胞基本是找不着的，都是一些中小的淋巴细胞，然而，在这些背景中间可以看到这些大细胞，核形扭曲，有折叠，像爆米花一样的细胞，你看到这种细胞你就要想到是Hodgkin，不一定看到典型的，所谓的Hodgkin大核仁的细胞，一般不容易看到这样的细胞，只要看到这些大一些的细胞，大小相当于免疫母细胞这样大，核是扭曲的，你就要想到这个，然后再做免疫组织化学染色。
下面看图31和图32做一个CD20，大细胞都是阳性的，周围有一部分小细胞是阳性，也有一些是阴性的，CD3可以是阳性的。CD3大细胞是阴性的，而围绕它的是T细胞，这些细胞做CD4是阳性的，是保护它，而CD8阳性的细胞是毒性T细胞，是攻击它的，离它老远了，够不着它。
下面我们来看图33我们把免疫组化总结一下，在低倍镜下可以看到，左上图小淋巴细胞中间可以看到散在的大细胞，这些大细胞是表达CD20的，CD57是大细胞周围的T细胞表达的，象围起来的，有的时候你不容易找到这种现象，CD57这些细胞会增多,比平常的反应性滤泡里的细胞要多一些，这些大细胞大概80％以上的细胞会表达EMA，也表达J链,CD3大细胞是阴性，周围细胞是阳性的。好，上述的是结节性淋巴细胞为主Hodgkin淋巴瘤，我们俗称是非经典的HL。
周小鸽教授，男，博士学位，医院病理科行政科主任，主任医师；首都医科大学临床病理学专业硕士研究生导师。在淋巴瘤、EB病毒相关性淋巴增殖性疾病、免疫组织化学、组织芯片等方面有特别的兴趣和深入的研究。曾两次获得国家自然科学基金，一次首都医学发展基金，一次丹麦医学科学基金。共发表95篇论文，国内83篇，国际12篇。9篇收入SCI。撰写和翻译专著两本。
工作经历：
年毕业于华西医科大学医学系。-医院病理科工作。
-年作为访问学者在丹麦奥胡斯大学病理所从事淋巴瘤研究。
-年在丹麦奥胡斯大学病理所工作，同时攻读博士学位。
年至今在首都医科医院病理科工作。
任职情况：
首都医科医院病理科主任，主任医师，硕士生导师
中国病理学工作者委员会副主任委员
中国病理学工作者委员会免疫组化质控研究中心主任
中华病理学杂志编委，中华医学会病理专业委员会委员
中华医学会北京分会病理专业委员会委员
最高人民法院司法鉴定淋巴瘤专家，享受政府特殊津贴专家。
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