病例64血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤

摘自TsiehSun,M.D.（孙捷著），叶向军译，卢兴国审校《血液肿瘤图谱》（人民军医出版社，）

[病历资料]

患者男，64岁。发热、寒战、盗汗和体重减轻一周。查体发现全身外周淋巴结肿大和脾肿大。实验室检查发现中性粒细胞和淋巴细胞减少，乳酸脱氢酶升高和多克隆性高球蛋白血症。右颈淋巴结所做活检象见图64.1～64.4。

图64.1淋巴结活检示透明胞质的淋巴瘤细胞广泛浸润。可见血管分枝(HE×20)

图64.2淋巴结活检显示明显的血管分枝(HE×20)

图64.3主要为透明的大肿瘤细胞的区域(HE×40)

图64.4混合细胞区域(HE×40)

[鉴别诊断]反应性淋巴结病与淋巴瘤。

[进一步检查]

免疫组织化学染色：

CD3染色：阳性（图64.5）

CD4染色：阳性（图64.6）

CD8染色：阴性（图64.7）

CD21染色：阳性（图64.8）

CD10染色：阳性（图64.9）

bcl-6染色：阳性（图64.10）

图64.5CD3染色显示滤泡旁T细胞浸润(免疫过氧化物酶×10)

图64.6CD4染色显示血管周围T细胞浸润(免疫过氧化物酶×20)

图64.7CD8染色显示散在的细胞毒性T细胞(免疫过氧化物酶×10)

图64.8CD21染色显示滤泡旁滤泡树突状细胞网(免疫过氧化物酶×20)

图64.9CD10染色显示所有淋巴瘤细胞呈阳性反应(免疫过氧化物酶×20)

图64.10bcl-6染色显示一小部分淋巴瘤细胞阳性(免疫过氧化物酶×60)

[讨论]

血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤（AITCL）是一种常见的外周T细胞淋巴瘤特异亚型，占外周T细胞淋巴瘤病例的15%～20%，约占所有非霍奇金淋巴瘤的1%～2%。这种淋巴瘤可由于临床表现变化无常，淋巴结结构部分保存和混合细胞性浸润而导致低诊断率，尤其是特异性大淋巴瘤细胞占少数的病例。因此，这种淋巴瘤最初被认为是癌前状态，被称为免疫母细胞性淋巴结病、血管免疫母细胞性淋巴结病伴异常蛋白血症和淋巴肉芽肿X，直至最近免疫和分子遗传技术的进展才有了现在的认识。

临床上，病人常有全身症状（发热、寒战、盗汗、不适和体重减轻），伴随全身外周淋巴结肿大和肝脾肿大。一般还有皮疹和多种实验室异常，多克隆或偶尔为单克隆丙种球蛋白病也是显著的特征之一。与丙种球蛋白病相关，患者可有循环免疫复合物、冷凝集素、冷球蛋白血症、类风湿因子、抗平滑肌抗体以及血沉和乳酸脱氢酶升高。AITCL与一些自身免疫性疾病相关，包括自身免疫性溶血性贫血、类风湿关节炎和自身免疫性甲状腺炎。此外，患者可有胸水、腹水和外周水肿。大多数患者死于T细胞功能障碍引起的机会性感染。

组织学上，在部分破坏的淋巴结中常有混合细胞浸润。Attygalle等描述了三种组织学类型，可能代表这一疾病的不同发展阶段。这三个阶段的主要区别是正常淋巴结结构逐渐消失而滤泡树突状细胞（FDC）稳定增长。在I型中，出现增生的滤泡伴套区发育不良和边界不清，没有滤泡外FDC增殖。Ⅱ型显示淋巴细胞衰竭的滤泡伴FDC增殖漫延到滤泡以外。III型显示正常结构完全消失，伴突出的FDC滤泡外增殖。每一型都有一个被混合细胞群所扩张的副皮质区。

典型的淋巴瘤细胞为中到大的细胞伴特征性的清亮胞质，而且通常显示出血管中心分布。背景细胞由各种比例的小淋巴细胞、组织细胞、嗜酸性粒细胞、浆细胞和免疫母细胞组成。某些病例中可出现少数多核巨细胞或Reed-Sternberg样细胞。

AITCL的另一个特征是血管树枝状，显示为许多分支和吻合的血管呈随意排列。血管的大部分为高内皮小静脉。周围皮质窦通常是开放和扩张的。肿瘤细胞往往浸润淋巴结周围组织。

在皮肤病变中，AITCL常示血管周围皮肤致密的淋巴浸润。在大多数病例中淋巴瘤细胞呈现不典型性，可偶有只表现为血管炎而无不典型淋巴细胞的病例。

骨髓常累及，其特征类似于淋巴结中所见，即增多的血管和斑片状多形性浸润。其细胞成分包括小至中等大小淋巴细胞、浆细胞、组织细胞、嗜酸性粒细胞和大的转化母细胞。但是，胞质透明的大肿瘤细胞罕见。

免疫组织化学检查可作为确诊的依据。淋巴瘤细胞一般表达全部的泛T细胞抗原，无“抗原丢失”。CD4常占优势。最近的研究表明，滤泡中心细胞标记CD10和bcl-6多为阳性。此外，一种由正常滤泡辅助性T细胞(TFH)产生的趋化因子CXCL13，%阳性。AITCL来源于TFH已被基因表达分析研究得到了进一步的支持。另一个有用的免疫染色技术，是用CD21、CD23或CD35染色来显示FDC。树突状网特征性地产生于滤泡外高内皮静脉。

副皮质区可出现免疫母细胞增殖。大多数免疫母细胞和Reed-Sternberg样细胞染有B细胞标记（CD20和CD79a）。利用EB病毒潜伏膜蛋白染色或EB病毒编码的RNA（EBER）原位杂交可以在大细胞、转化B细胞和Reed-Sternberg样细胞中检测出EB病毒（EBV）。有假说认为，EB病毒阳性B细胞激活TFH细胞，后者通过上调CXCL13，征募更多的B细胞到淋巴结和诱导滤泡树突状细胞的扩张。

在少数病例中这些B细胞可能成为克隆并偶尔会转化为弥漫性大B细胞淋巴瘤。基因重排研究中，大多数病例显示T细胞受体基因重排，也有25%～30%病例有免疫球蛋白重链基因重排，这可能与扩张的EB病毒阳性B细胞有关。AITCL常见的细胞遗传学改变包括3三体，5三体和X染色体增益。AITCL的预后差，中位生存期不到3年。

[参考文献]略

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