颈部淋巴结结核一概述
颈部淋巴结结核（tuberculouscervicallymphadenitis）在肺外结核病例中居首位，占肺外结核的80%～90%。临床症状常不典型，易出现误诊、漏诊而延误治疗时机。
呼吸、饮食时，空气中的结核分枝杆菌从口腔侵入，龋齿、扁桃体肿大、鼻腔慢性炎症均可成为诱因，结核分枝杆菌在口腔鼻腔黏膜下形成小的结核溃疡，因为体内特异性免疫力还未形成，结核分枝杆菌可继续沿淋巴管到达淋巴结；也可为原发性肺结核血行播散或肺门淋巴结结核、继发性肺结核经淋巴管播散至颈部淋巴结所致。
病理常分三型：干酪型、增殖型和混合型。根据病理演变过程，颈部淋巴结结核可分为4个阶段：第1个阶段为淋巴组织增殖，形成结核性肉芽肿，病灶主要由上皮样细胞及淋巴细胞构成；第2阶段为淋巴结干酪样坏死物质形成期，其中心为无结构的干酪样坏死，边缘由淋巴细胞、上皮样细胞、朗格汉斯（Langhans）巨细胞及纤维组织构成；第3阶段为淋巴结包膜破坏，互相融合并与周围结外组织粘连，活动受限，主要为淋巴结结内、结外结核性肉芽肿及慢性非特异性炎性反应；第4阶段为淋巴结内干酪样坏死、组织液化，形成结核脓肿，可致皮肤破溃产生窦道。大多数颈部淋巴结结核临床发现时属于第2～3阶段。
颈部淋巴结结核好发于儿童及青壮年，尤其以年轻女性多见。主要表现为单侧或双侧颈部无痛性肿物，以胸锁乳突肌周围为好发部位。触诊时可触及质硬结节，有时活动度差，发生液化形成脓肿时则有波动感。如继发感染可表现为颈部皮肤红、肿、热、痛。形成窦道时，可在皮肤表面见窦道口，有时有淡黄色脓液流出，愈合后可形成瘢痕，并有色素沉着。部分患者有全身结核中毒症状，如低热、盗汗、乏力、体重减轻。少部分患者可合并肺结核或既往有肺结核史。
图示患者颈部类圆形的肿块（箭头），隆起处皮肤呈暗红色；
图示患者颈部肿块处皮肤破溃，表面可见少量脓性分泌物（箭头）；
图示颈部淋巴结结核窦道愈合后形成皮肤瘢痕（箭头）
（一）检查方法
目前国际上广泛采用美国癌症联合委员会（AmericanJointCommitteeonCancer，AJCC）的分组法将颈部淋巴结分为7个区。
颈部淋巴结分区示意图
Ⅰ区包括颏下和颌下淋巴结，由二腹肌前腹与后腹围绕，上界为下颌骨，下界为舌骨。
Ⅱ区包含颈内静脉上组淋巴结，上界为颅底，下界为舌骨。
Ⅲ区包含颈内静脉中组淋巴结，上界为舌骨，下界为环状软骨下缘。
Ⅳ区包含颈内静脉下组淋巴结，上界为环状软骨，下界为锁骨。
Ⅴ区为颈后三角淋巴结，含副神经淋巴结和颈横淋巴结，锁骨上淋巴结包括在内。其后界为斜方肌前缘，前界为胸锁乳突肌后缘，下界为锁骨，为了描述上的方便，Ⅴ区以环状软骨下缘水平为界可进一步分为Va、Vb两区。
Ⅵ区为颈前中央区淋巴结，包括喉前淋巴结、气管前淋巴结和气管旁淋巴结，上界为舌骨，下界为胸骨上切迹，外侧界为颈动脉鞘内侧缘。
Ⅶ区为位于胸骨上切迹下方的上纵隔淋巴结。
尽管AJCC分区现已经广泛应用于确定淋巴结的位置，但有一些重要的淋巴结，如腮腺和咽后淋巴结没被纳入分区。
患者采取仰卧位，肩部垫高使头后仰，充分暴露颈部。为了使颈部淋巴结的扫查更全面，可采用“S+1”4步扫查法：“S”形又分为了3步，第1步探头置于下颌体下方扫查颏下和颌下淋巴结（Ⅰ区），向上侧动探头时需尽量使声束朝颅骨方向倾斜以显示被下颌体掩盖的一些颌下淋巴结；第2步沿下颌横向和纵向扫查显示腮腺淋巴结，从腮腺下方开始，沿颈内静脉和颈总动脉走行自上而下横向扫查，直至颈内静脉与锁骨下静脉的汇合处，依次扫查颈内静脉淋巴链的上（Ⅱ区）、中（Ⅲ区）和下（Ⅳ区）3个区域的淋巴结，并配合使用纵向和斜向扫查，评估淋巴结与颈总动脉和颈内静脉的关系；第3步探头向后侧移，横向扫查锁骨上淋巴结，在胸锁乳突肌和斜方肌间，即沿副神经走行方向自下而上横向扫查，直至乳突，显示颈后三角淋巴结（Ⅴ区）；“S”形扫查结束后，把探头置于颈前区，舌骨上方，完成最后“1”的扫查即第4步，在颈前区舌骨上方向下至胸骨上窝扫查喉前淋巴结、气管前淋巴结和气管旁淋巴结（Ⅵ区）及部分胸骨上窝淋巴结（Ⅶ区）。
颈部淋巴结“S+1”4步扫查法示意图
检查时要观察淋巴结各种特征，包括其所在位置、数量、包膜、淋巴门、皮质厚度、皮质回声、髓质形态、髓质回声、淋巴结边界、与周围组织关系及血流情况，并测量淋巴结的大小，在淋巴结长轴切面上测量最大长径（L）及最大短径（S）并计算两者比值（L/S）。
检查时应注意：
⒈探头对皮肤施压会引起淋巴结形态改变，L/S比值变大，同时，又可使淋巴结内血管受压闭合造成彩色血流不易显示。因此，检查时应注意扫查力度，可以多涂耦合剂，必要时用手指把探头“垫起”，避免重压。
⒉目前高频超声对Ⅶ区淋巴结的识别能力有限，此时借助低频探头，可提高该区的淋巴结的显示率。
⒊颈部正常淋巴结最大短径（S）常＜5mm，目前临床上大多以淋巴结最大短径超过5mm作为淋巴结增大的依据，但有部分淋巴结的体积很小，常极难显示或不能显示，例如正常情况下甲状腺的引流淋巴结几乎不能显示，在发生桥本氏甲状腺炎、亚急性甲状腺炎等甲状腺炎性疾病时往往可以显示，表明淋巴结已有炎性增大，但此时测量其长、短径可能均未超过5mm，因此淋巴结是否增大并无确切统一的数值标准。L/S比值是判断淋巴结肿大的重要参考指标。正常淋巴结的形态多为卵圆形或扁圆形，长短径比值L/S常≥2，而淋巴结结核、转移性淋巴结、淋巴瘤等恶性淋巴结疾病L/S多＜2，但需注意颌下及颈内静脉二腹肌处淋巴结，因该处淋巴结体积相对较大，L/S常＜2，呈椭圆形或近圆形，分析原因可能为这两个区域淋巴结本身就远远大于颈部其他区域淋巴结，该区域淋巴结主要引流咽部和扁桃腺的淋巴液，而口咽部作为开放性结构，发生炎症的机会和频率都较大，从而导致该区域淋巴结长期处于增生状态。由此可见，判断淋巴结有无异常，除了参考测量数值外，还要考虑到不同位置淋巴结的特点并结合其他有价值的声像图改变。
⒋腋窝、腹股沟及老年人正常淋巴结内脂肪组织较多，故皮质薄，髓质宽，若上述淋巴结皮髓质比例失调，如皮质宽而髓质薄，则说明淋巴结内部可能已经发生了病变，假以颈部正常淋巴结宽皮质、窄髓质的标准来判断上述淋巴结一般极易漏诊。
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