腹腔镜治疗阑尾炎继发腹膜炎视频图文演
摘要
阑尾炎继发腹膜炎的描述涵盖了用于阑尾炎继发腹膜炎的外科手术的所有方面。手术室的设置、病人的位置和设备、器械的使用都进行了详尽的描述。介绍了外科手术的技术关键步骤：探查、暴露、解剖、结扎和除去、提取、手术结束。因此，这种操作技术是标准化的管理这种情况。
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1介绍
继发性阑尾炎的腹膜炎传统上是通过扩大的McBurney对侧腹和右下象限的切口（在局部腹膜炎的情况下）或通过中位切口（在一般性腹膜炎的情况下）来治疗。腹腔镜方法可以避免腹壁大切口，几乎消除伤口感染的风险。对于腹膜炎，腹腔镜检查是诊断和治疗方面的优良方法。85％的腹腔镜检查导致腹膜炎起源的准确诊断，并能准确评估病理（穿孔阑尾，脓性收集位置）。超过80％的穿孔附件腹膜炎病例可以通过腹腔镜检查。当转换到剖腹手术证明是必要的，通常可以限制切口的尺寸并更准确地放置。腹腔镜检查没有并发症。但是，必须谨慎行事，必须遵守一定的技术规则。腹腔内脓毒症背景下产生气腹有两种风险：-高碳酸血症：二氧化碳吸收增加腹膜炎，-菌血症：通过血液的细菌传播可能通过细菌易位或直接细菌通过隔膜和胸导管的淋巴管进行。
2解剖
?解剖
?概论
1.盲肠2.回肠3.阑尾阑尾位于腹部右下腹，通常称为右髂窝。垂直口通常位于连接髂前上棘和脐上的线的中间（McBurney点）。在这个位置上，阑尾的尖端延伸到连接髂前上棘和髂前棘的连线的右侧和中部。阑尾的浆膜交界处位于盲肠基底内部，与盲肠连接。?动脉
回结肠动脉是肠系膜上动脉的分支。它分为：1.回肠结肠动脉2.盲肠后动脉3.前盲肠动脉4.阑尾动脉?淋巴管
回盲部淋巴管位于盲肠前、后动脉。它们由位于回盲弯曲处的大淋巴结链排出。?腹膜
1.肠系膜2.回盲上隐窝3.回盲下隐窝4.阑尾系膜盲肠肠系膜襞区分前或回盲上隐窝。在回肠阑尾窝腹膜反折，随着阑尾系膜，区分下或后回盲肠隐窝。?变异?阑尾的位置
阑尾在小骨盆与邻近器官的位置是可变的。以下是常见位置：1.盲肠后位阑尾2.中腹腔阑尾3.正常阑尾4.盆腔阑尾?盲肠的位置
盲肠位置的变化如下：1.右髂窝（经典位置）2.盆腔盲肠3.肝下盲肠4.多余的盲肠在多余的盲肠的情况下，阑尾出现在升高的结肠后面的肝下位置。?病理生理学
通常的解剖学标记（盲肠，小肠的反肠道部分，回盲连接处等）被炎症诱发的变化和粘连所改变。粘合剂蜂窝织炎由肠袢和网膜可形成阑尾周围聚集。当阑尾穿孔后整个腹膜腔感染时都会发生广泛性腹膜炎。腹膜炎首先通过在右结肠旁沟和直肠子宫陷凹（Douglas袋）的水平上显现肛周周围脓肿或脓性收集来首先鉴定。从右侧结肠旁沟，脓液遵循2条路径：-它向骨盆流动，穿过乙状结肠前方的左侧，并传播到左侧沟槽和左膈下区，-它向右流淌向右膈下和肝下区。
3适应症
所有发生的继发于阑尾炎的腹膜炎，无论患者的年龄和形态如何，均可作为腹腔镜手术的指征。患者的血液动力学状态应稳定。当腹膜腔发现化脓感染的液体时，诊断腹膜炎。禁忌症-患者在ASA分类IV型或不可逆的休克状态;-大量肠梗阻;-有限的腹腔镜手术经验;-粘合剂蜂窝组织炎的形成因为阑尾炎无法解剖。严重的全身性腹膜炎不是禁忌症。腹腔镜的可行性取决于小肠扩张的程度和小肠环之间的炎症粘连。局限性由于气腹引起的心输出量下降，腹腔镜手术对于高手术风险（ASA分类IV型，处于不可逆的休克状态）是禁忌的。肠循环（肠梗阻）的大量扩张大大减少了腹腔镜手术区域，使得回肠回路接近困难，并防止适当的腹腔灌洗。
4手术室的设置
?病人
患者，外科医生，助手和腹腔镜视频单元定位为标准阑尾切除术。手术台的倾斜取决于手术切除。患者处于仰卧位，双腿并拢伸展。在女性患者中，在诊断不确定的情况下（如妇科病理学如输卵管炎或卵巢卵巢脓肿），最佳位置为低垂直;子宫插管允许更好地暴露子宫及其附件。左侧卧位可能是在垂直解剖期间有用的，以帮助肠道向左移动。垂头脚高位位置在盆腔灌洗期间使用，而在超结肠灌洗期间用于垂头脚高位位置。?团队
主刀医生站在病人左侧的显示器对面。助手站在主刀医生的右边。1.主刀医生2.助手?设备
1.麻醉设备2.腹腔镜组3.电烙器4.手术台
5套管针放置
?光学套管针
套管针（10/11mm，0°）放置在脐周部位（脐下，脐上或侧脐）。?操作孔法
两个操作孔法(5or10/11mm和5mm)位于耻骨上中位和髂内窝位置。阑尾用无创伤的抓紧器抓住并向上拉以暴露中附件。识别各种解剖结构(盲肠，阑尾，小肠)由于炎症引起的解剖改变的程度，有时是困难的。?可选的
通常需要将位于锁骨中线水平的右肋下区域的第四个套管针（5mm）收回肠环，吸入手术区域中的液体或进行腹膜灌洗（特别是在结肠系膜上的区域）。
6仪器仪表
?光学装置
1.0°腹腔镜,10mm?操作设备
1.剪刀2.钩3.双极抓手4.提取袋5.施夹器6.非创伤性的抓手?收放装置
1.抽吸冲洗装置2.拉钩?可选设备
1.持针器2.30°腹腔镜无菌低渗敏性手术手套可用作提取袋。将穿合缝合线放置在手套的手指上方，然后将其切割。这样形成了一个锥形插座，其中插入了垂直的样本。如果是小阑尾，手套的一根手指就够了。
7主要原则
-麻醉监测（心脏监护仪，呼吸监测仪，动脉血压，辅助通气）;
-注射前静脉注射抗生素治疗;-气腹：腹内压8?12mmHg;-化脓性集合的精确定位（细菌学样品和腹膜炎评估局部或全身）；-脓吸与生理盐水腹腔灌洗；-阑尾周围粘连的释放（回肠、网膜）；-腹膜污染源的鉴定（阑尾穿孔）；-阑尾切除术;-提取袋;-腹腔引流。8探查
两个操作孔法是必要的，随着光套管，进行腹腔探查。腹壁适当的肌肉松弛是必要的，以获得足够的术野。通过将手术台向各个方向倾斜，可以搜索和疏散可能存在于整个腹腔的脓液集合。这些集合可以在肠道循环之间找到，应该小心地操作（由于炎症引起的膨胀和脆弱）。
?手术台倾斜
左侧卧位右侧结肠旁沟和阑尾的探查反向垂头仰卧体位右侧膈下和右肝下区探查垂头仰卧体位对骨盆和直肠子宫陷凹的探查，并在肠袢之间右侧卧位左侧结肠旁沟和左膈下区的探查。9曝露
?释放聚集
无创伤的抓紧器和抽吸装置完成垂直聚集物的释放。这些仪器应该在外露手术中执行与外科医生的手指相同的手势。脓液用于细菌取样。?曝露
通过向左推动肠环和网膜来完成右肋下套管针的收缩。左侧卧位，头低脚高位可能有用。阑尾掌握用无损伤抓上拉暴露阑尾系膜。识别的各种解剖结构（盲肠，阑尾，小肠）可能是困难的，由于炎症引起的解剖改变的程度。
10解剖
阑尾系膜的控制可以通过2种方式完成：-电凝法进行尽量贴近阑尾壁。所有分支的阑尾动脉凝固，从顶点和努力的基础（单极或双极钩）。该技术具有减少阑尾体积的优势，从而使提取更容易。-阑尾系膜夹层的底部和阑尾动脉开始使用剪辑或结扎控制。在阑尾系膜的出血情况（肥胖病人的阑尾系膜炎症），双极电凝是非常有用的。
11结扎和分离
1.阑尾基底2.修剪阑尾残端的控制是非常重要的一步，可能由于肠壁的水肿很棘手。对阑尾的基底是使用可吸收缝线结扎慢慢与外科循环进行，或与体内或体外的结。通常放置两根结扎线。当阑尾的内容物被推到阑尾远端时，可以在阑尾的基底上使用夹子或结扎线。这个操作，以防止粪便对阑尾基部的污染，可以通过移动部分封闭施夹器横向或无损伤抓取。附件在其基部分开，用防腐剂（例如碘）浸泡的花生棉签被施加到残端。在阑尾基部坏死的情况下，使用机械缝合装置或盲肠缝合可能是必要的。
12提取
阑尾的提取必须始终进行保护，因此阑尾和腹壁之间没有直接接触。所使用的技术取决于阑尾的大小：-如果样品的直径不超过10毫米，通过10/11毫米套管针（左髂窝）或通过相同的套管针使用10/5mm的减速器套管去除阑尾;-将阑尾放置在提取袋或外科手套的手指（便宜的方法）中，取出左髂窝10/11毫米套管针后取出。
13程序结束
腹部灌洗是手术的重要组成部分。它在一般勘探之后开始，目的是尽可能快地消除尽可能多的污染物质。缝合阑尾后继续进行。使用加压抽吸装置用温热的盐水（4至6升）进行腹膜灌洗，直到获得澄清的流出液。通常需要改变手术台的倾斜度并适度地摇动患者，以确保盐水在整个腹膜腔内的良好分布。必须吸出所有残留液体。使用硅胶引流管（from12to18French）进行腹腔常规引流。通常，引流管通过耻骨上和右肋下的套管针部位去除，并且被放置在直肠引流袋和右侧腹腔沟槽的水平处。套管逐一移除，仔细检查套管针位置的止血。肌肉腱膜平面仅在10/11mm的位置关闭。使用钉或缝合线关闭皮肤。当引流量小于每天毫升时，除去排泄物，前提是它们不会排出腥味、血性或化脓性物质。根据腹膜炎的严重程度来维持静脉内抗生素治疗，并且至少直到获得在手术期间获取的脓液的培养物检查结果。如果培养物是阳性的，则通过静脉内或口服持续10天的抗生素治疗。
腹腔镜阑尾切除术（阑尾炎）
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