微期刊丨溃疡性结肠炎的手术指征
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溃疡性结肠炎的手术指征
文献来源：中华炎性肠病杂志,,2(4):-.
作者：钟敏儿、吴斌
单位：北京协和医学院
核心观点内容精粹
溃疡性结肠炎（ulcerativecolitis,UC）是一种发生在结直肠的慢性非特异性炎性疾病，病程多呈反复发作，迁延不愈，药物治疗是UC的主要治疗手段。
随着药物治疗的发展，消化道大出血、肠道穿孔、中毒性巨结肠等严重并发症已较前减少。
尽管如此，仍有约20%-30%的UC患者需接受1次或以上的手术治疗。
在国内外炎症性肠病（IBD）的共识或指南中，UC的手术指征基本一致，包括绝对和相对手术指征。
临床实践中，UC的手术指征需由内外科医生讨论确定，确保患者获得最理想的预后和生活质量。
一、绝对手术指征
当UC患者出现消化道大出血、肠穿孔等并发症，应行急诊手术。除此之外，以下情况同样是UC的绝对手术指征。
1.内科治疗无效的急性重症UC：
对于急性重症UC（acutesevereulcerativecolitis，ASUC），目前临床上使用最广泛的诊断标准仍然是TrueloveWitts评分。
当患者出现血便次数≥6次/天，并符合以下1项或多项全身性中毒证据，即可诊断为ASUC：
心动过速（90次/min）
发热（体温37.8℃）
贫血（血红蛋白g/L）
红细胞沉降率（ESR）升高（≥30mm/h）
ASUC病情重、发展快，处理不当会危及生命。
欧洲克罗恩病和结肠炎组织（ECCO）在撰写的《欧洲循证溃疡性结肠炎手术治疗共识》中，强调对于ASUC患者，需及时收入院治疗，在治疗初始即应进行多学科协作诊治。
患者入院时，应同时请有经验的结直肠外科医师会诊，评估是否需要早期进行手术干预。
ASUC的首选静脉足量激素治疗，若3天后治疗无效，在除外感染的前提下应转换治疗。
转换治疗方案包括两大选择：一是转换药物治疗，即"拯救"治疗，包括换用环孢素或英夫利西单克隆抗体（infliximab,IFX）；二是立即手术治疗。
一旦选择拯救治疗，必须动态评估疗效；若连续用药7天仍无显著改善，即拯救治疗失败，推荐立刻行结肠切除手术，以免增加术后并发症。
选择合适的手术时机对减少术后并发症、改善预后至关重要。
2.中毒性巨结肠：
中毒性巨结肠是IBD的一种潜在致死性并发症，其特点是结肠全程或节段性非梗阻性扩张及全身毒性反应。
ASUC患者应在就诊和出现临床恶化时及时行腹部X线平片检查，以明确是否存在结肠扩张（直径≥5.5cm）或中毒性巨结肠（结肠扩张并伴有全身性中毒表现）。
中毒性巨结肠一旦合并肠道穿孔，其病死率高达27%-57%。且病死率将随着穿孔与实施手术之间的时间延长而增高。
因此大部分指南或共识均建议对中毒性巨结肠，应更早手术干预。
尽量选择在患者一般条件相对较好的情况下行手术治疗，而不是等肠穿孔或临床条件恶化后再被动地进行急诊手术。
3.UC合并癌变及不典型增生：
长期慢性UC患者合并结直肠癌风险增高。
据报道，UC发病10年、20年、30年的累计癌变风险分别为2%、8%和18%。
UC合并癌变或癌前病变如平坦黏膜上的高度不典型增生，应行全结直肠切除。
UC合并平坦黏膜上的低度不典型增生可行全结直肠切除或3~6个月后随访，如仍为同样改变亦应行全结直肠切除。
隆起型息肉上发现不典型增生而不伴有周围平坦黏膜上的不典型增生，可行内镜治疗，之后密切随访，如无法行内镜治疗则考虑行全结直肠切除。
病理诊断低度不典型增生或高度不典型增生并考虑接受手术治疗者，术前必须由1位或以上不同的病理科医师复核病理结果。
二、相对手术指征
除绝对手术指征外，手术治疗也适用于对药物治疗不敏感，或由于疾病、肠外并发症或药物不良反应而使日常生活受损的患者。
难治性UC是最常见的择期手术指征之一。这些患者由于病程长、病情反复、肠外并发症及药物相关不良反应，其生活质量明显下降。
而手术切除结直肠可以"治愈"UC，改善患者生存质量。
值得一提的是，不能耐受药物的不良反应或药物治疗依从性差的患者，同样可以考虑择期手术治疗。
择期手术患者由于进行了充分的术前准备，加上全身状况相对较好，更利于完成腹腔镜全结直肠切除和储袋手术，术后并发症风险也相对降低。
因此，这部分患者可尽早考虑外科手术，延迟手术会增加术后并发症的风险。
此外，儿童患者若因难治性UC导致生长发育障碍，经营养及药物治疗后仍无改善，也是UC的手术指征之一。
三、UC腹腔镜手术指征
腹腔镜手术已经成为世界上许多IBD诊治中心治疗UC的标准手术途径。
大量临床研究证实，对于具备丰富腹腔镜手术经验的结直肠外科医生而言，腹腔镜全结直肠切除术不仅在手术安全性、术后远期控便功能等方面效果与剖腹手术相当，在术后并发症方面更是显著优于剖腹手术。
尤其是对于视野不良的盆腔内操作，腹腔镜下良好的视野保证剥离操作的安全，更利于保留植物神经功能。
ECCO共识、美国结直肠外科医师协会指南均推荐，有经验的外科医生对UC患者选择腹腔镜手术。
即使是针对AUSC的急诊手术，腹腔镜手术仍然安全可行。
UC患者合并肠穿孔、中毒性巨结肠及既往腹部复杂手术史等，是腹腔镜手术的相对禁忌证。
由于UC的临床表现复杂多样，临床中不少情况下微创治疗仍面临挑战。
四、小结
UC病情复杂，手术决策需由内外科医师共同评估，针对患者具体病情，慎重把握手术指征，选择更适当的手术时机，以期患者能获得更好的术后生活质量。
（内容在原文基础上有所删减）
本文已获得《中华炎性肠病杂志》编辑部授权使用，原文版权归中华医学会所有，未经授权，不得转载。
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