直肠癌保肛手术保肛结肠拉出术
近日，普一科完成一例直肠癌二次保肛手术。患者女性，4年前因直肠癌在我科行保留肛门的直肠癌根治术。月前发现肛门便血，行肠镜检查见原吻合口距肛门10cm,光滑，无异常。新发病灶距肛门2–4cm,呈菜花样隆起，活动度好。按传统手术，距肛门2–4cm，绝对需直肠癌根治术、乙状结肠造瘘术。患者家属难以接受排便改道。经过认真的肛诊、CT、MRI全面评估肿瘤分级，患者可以做直肠癌根治、乙状结肠经肛门拉出术而达到保肛的目的，此术式是改良的Bacon术。二次手术，腹腔、盆腔广泛粘连，我们在南京医科大学附属一院黄平主任的指导下，不怕困难，敢啃硬骨头，细心游离粘连，游离结肠脾曲、肝曲，切除病灶，拖出结肠，保留了肛门。此手术保留了提肛肌及提肛肌平面下的解剖结构（包括外科肛管和坐骨肛管间隙以及支配外科肛管神经），切除标本后将结肠经肛门拉出，待结肠与肛管完全愈合牢固后再二期切除肛门外多余结肠，是一种保留肛门内外括约肌的保肛术。研究证明盆底尤其是耻骨直肠肌存在排便反射感受器，改良Bacon术保留了盆底（保留了肛门内外括约肌）因而保留了排便反射感受器。因改良Bacon术没有破坏肛门括约肌，因而可以恢复正常的肛门收缩功能，提高了病人对排便的感受性和顺应性，排便功能和控便功能恢复良好。目前拖出的结肠血运良好，对术后护理提出更高的要求。保肛结肠拉出术适用于双吻合术无法完成的保肛术，不仅适应症广，且安全可靠。适用于：①距离肛门5～6厘米的低位直肠癌（T）和距离肛门2～5厘米的超低位直肠癌（T2）；②直肠癌保肛手术失败后如发生吻合口狭窄、吻合口瘘、直肠阴道瘘，需要再次保肛者；③直肠绒毛状腺瘤；④直肠间质瘤；⑤直肠类癌；⑥直肠血管瘤；⑦先天性或者外伤性直肠阴道瘘；⑧外伤后直肠狭窄；⑨先天性巨结肠（短段型或超短段型）；⑩宫颈癌放疗后直肠狭窄、直肠阴道瘘；?子宫内膜异位症。改良Bacon术中需要将结肠无张力经肛管拉出，一般需游离结肠脾曲或左半结肠，手术范围大，手术难度高，开腹改良Bacon术的腹部正中切口一般由耻骨联合接近剑突，腹部切口巨大是其缺点。21世纪随着腹腔镜和超声刀的出现，对大肠癌手术带来技术上的革命。南京医院黄平博士与时俱进，励志进取，将腹腔镜技术应用到改良Bacon术，发展出腹腔镜保肛结肠拉出术，即采用腹腔镜技术游离盆腔和腹腔镜双入路膜屏障技术游离左半大肠，使得腹部巨大切口微创化或者变得无切口（NOSES），大大地减少了病人的创伤，改善了该手术的不足之处。从我国50年代开腹改良Bacon术到现在腹腔镜改良Bacon术已有60-70年的时间，经久不衰，展现出强大的生命力。杜志芳
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