大巡诊丨幼儿期肝脏kaposi型血管内皮
幼儿期肝脏kaposi型血管内皮细胞瘤的诊断和治疗
何翔1，易为民1，郭超1，钟振东1，孙增鹏1，贺湘玲2，曾琦3，彭创1（医院/湖南医院，湖南长沙，1.肝胆外科，2.儿科，3.放射科）
1临床资料
患者，女，2岁7个月，因“发现腹部膨隆伴发热、咳嗽8月余，加重伴气促20d”入院。患儿家长诉年10月初开始发现患儿腹部膨隆，伴发热（最高体温40℃）、偶有寒战，伴咳嗽，医院抗感染治疗后发热及咳嗽情况好转，但间断出现反复。近20天来，患儿腹部膨隆较前进行性增大，伴有气促，仍间断出现高热、咳嗽，医院，腹部B超提示“肝实质内混合性包块，肝癌？”，为进一步诊治来我院，于年5月5日以“肝巨大占位，脓毒血症，支气管肺炎，贫血”收入小儿血液肿瘤科。
体格检查：T：36.8℃，P：次/分，R：44次/分，BP：/70mmHg，WT：10.6kg。急性重症面容，表情痛苦，全身皮肤暗黄，贫血貌，皮肤弹性稍差，全身可触及黄豆大小浅表淋巴结。腹部膨隆，最大腹围60cm，腹壁静脉曲张，肝脏肋下8cm触及，质中边锐，脾脏触及至肋下10cm，质中边锐。肠鸣音正常，3～5次/分。
辅助检查：白细胞计数12.41×/L，血红蛋白59g/L，降钙素原1.51ng/mL，高敏C反应蛋白66.9mg/L，CA19-.53KU/L，CA.31KU/L，AFP3.ng/mL，谷丙转氨酶、谷草转氨酶、胆红素、电解质等指标正常。B超提示“肝右叶包块（囊性为主），性质待定”。CT提示“肝内多发占位性病变，性质待定，考虑为婴儿型血管内皮细胞瘤（右肝巨大占位考虑为II型具有潜在恶性，瘤体大部分坏死可能，由肝动脉供血，粗大静脉向肝静脉引流，左肝小占位考虑为I型）；脾大；纵隔及腹膜后淋巴结肿大，性质待查；盆腹腔少量积液；双肺病变（性质待查）”。MRI提示“肝脏多发异常信号灶，呈囊实性改变（性质待定）；肝包膜下少量积液”。
2术前讨论
放射科曾琦副主任医师：结合患儿腹部CT征象分析，不能明确是否有动静脉瘘形成，肿瘤内部可能存在动静脉瘘；右肝及盆腔可见少量腹水，考虑炎性反应渗出或门静脉高压可能；腹腔肿大淋巴结性质不明，炎性或转移可能，倾向于炎症可能性大。初步定性考虑婴儿型肝脏血管内皮瘤可能性大，不排除腹膜后转移、交界性或恶性可能。
儿科贺湘玲主任医师：患儿腹部肿块起病，肝脾肿大、病程后期合并肺部感染及充血性心力衰竭，重度贫血入院。入院后影像学检查发现肝脏巨大占位，考虑婴儿型肝脏血管内皮瘤可能性大，婴儿型肝血管内皮细胞瘤（IHE）多见于6个月以内婴儿，可为肝脏单发或多发病灶，影像学检查上有特征性的表现。临床诊断主要依靠影像学检查，在影像上需注意与以下疾病鉴别：（1）肝脏间叶错构瘤（MHL）：发生于婴儿期肝脏另一类常见的良性肿瘤，多见于2岁以下，其发病率仅次于IHE。典型的MHL超声表现为多房分隔的囊性肿块，也可为单一较突出的囊腔，增强扫描时，瘤体强化不明显，与IHE不难鉴别。（2）肝母细胞瘤：小儿肝脏最常见的肿瘤为肝母细胞瘤。肝母细胞瘤多见于3岁以下婴幼儿。超声显示肝脏肿大变形，或呈自肝边缘向外生长，肿瘤多以高回声为主，间以低回声或坏死囊变区，40%～50%可见散在或聚集的钙化灶。90%伴有甲胎蛋白显著增高，本例患儿不支持。本例患儿肝脏中巨大血管瘤样病灶，肝内动静脉间可能有快捷通路。粗大的肝静脉证实了回心血量的增多，增大了右心负荷，感染进一步诱发了心力衰竭的发生。患儿基础情况差，合并有重症肺炎，脓毒血症，心力衰竭，重度贫血等情况，我科先予以头孢哌酮舒巴坦和替考拉宁二联抗感染，呋塞米、螺内酯及氢氯噻嗪利尿减轻心脏负荷，甲泼尼龙抗炎及抑制血管内皮增生以维持肿瘤稳定，输注去白悬浮红细胞纠正贫血和雾化化痰等治疗，现患儿肺部症状较前明显好转，腹部较前变软，腹围较前稍缩小（现最大腹围58cm），血红蛋白上升至99g/L，患者心衰纠正，基本情况较前好转，为外科手术治疗赢得机会。
肝胆外科郭超副主任医师：患儿为2岁7个月幼儿，CT及B超均证实肝脏多发占位。婴幼儿常见肝占位为肝母细胞瘤、肝细胞癌、血管内皮细胞瘤等。患儿AFP阴性，乙肝抗原阴性，考虑肝母细胞瘤和肝细胞癌可能性小。血管内皮细胞瘤是婴幼儿期常见的来源于间叶组织的肝脏肿瘤，结合影像学检查考虑血管内皮细胞瘤可能性大，患儿肝脏肿瘤巨大，压迫膈肌合并感染及心力衰竭（经儿科治疗后明显缓解），肝脏肿瘤导致明显合并症，有手术指征，积极完善术前准备后可考虑手术治疗。
肝胆外科易为民主任医师：患者为2岁7个月的幼儿，处于肝母细胞瘤高发年龄阶段，再结合CT征象则考虑患者肝脏占位为肝母细胞瘤可能性大，但临床上肝母细胞瘤患者常伴有AFP升高，但此患儿AFP正常，此点与临床诊断不符。患儿CT示肝脏大片状低密度区表现，并结合患儿高热表现，考虑瘤体坏死并感染可能，患儿腹部膨隆进行性增大，间断出现咳嗽、气促，并CT提示肝脏巨大占位，不排除瘤体压迫膈肌甚至部分侵犯。有文献记载，多数婴儿型肝脏血管内皮瘤患者因心脏高搏出量引起心衰就诊，考虑到此患儿心衰表现，并结合CT资料分析，需考虑此疾病发生可能。同时不排除肝海绵状血管瘤和血管平滑肌脂肪瘤等良性或交界性肿瘤可能性。
肝胆外科彭创主任医师：（1）患儿肝脏巨大占位，其AFP正常，基本可以排除肝母细胞瘤之可能，但肿瘤巨大，已影响到患儿正常生活与呼吸功能，不论其是良性还是恶性病变，均有手术指征；（2）目前患儿经内科治疗，脓毒血症已经治愈，支气管肺炎、贫血等明显改善，手术条件基本具备，可以安排手术；（3）各项术前准备在儿科完成，术后送儿科ICU，由肝胆科、儿科共同管理患儿；（4）患儿体重仅10.6kg，循环血量仅成人血量的1/5～1/6左右，且目前仍然存在贫血，所以术中必须认真设计、精细操作，严格控制失血量；（5）CT提示肝中静脉受到推挤，术中须沿着肝中静脉解剖，避免破坏瘤体造成播撒或失血；（6）腹腔小、而瘤体大、操作空间狭小，手术难度大，充分的显露、良好的肝血流控制是手术关键；（7）手术方式：解剖性右半肝切除+左肝肿块剜除+胆囊切除术。
3手术治疗
根据术前讨论意见，患儿于年5月19日行剖腹探查，采用“奔驰”型切口（见图1A），术中肉眼见“右肝巨大占位，直径约16cm，质韧，左肝外叶脏面可见三个大小不一结节，质软”。手术按拟定术式进行，常规切除胆囊，沟通winslow孔并安放阻断带，先经扪触找到肝固有动脉，顺势解剖肝右动脉予以结扎切断，再分离右肝管，予以结扎切断，显露门静脉主干及其分叉部，继续向肝内游离直至显露门静脉右支予以结扎切断，至此右肝蒂完全离断。游离肝周韧带，解剖第二肝门，找到位于肝右静脉与肝中静脉之间的肝腔静脉隐窝，沿左右半肝之间缺血分界线以“微榨法”断肝，紧贴肝中静脉由下向上、由浅入深推进（见图1B），长弯钳在下腔静脉前方由腔静脉隐窝穿出，形成肝后隧道，放置12号红色导尿管作为绕肝带，上提引领切肝方向，断左右肝之间和肝腔静脉前方肝尾叶组织，直至肝组织全部离断至绕肝提带，于肝右静脉起始部离断并缝扎之，而后逐支离断并缝扎右肝的肝短静脉，常规离断右肝周韧带，移除标本，标本重量达g（见图1C），切右半肝时CVP控制为0～4cmH20，加以“15+5”模式阻断第一肝门3次。术中B超发现左半肝有4个结节，肝门阻断10min，B超引导下剜除四个结节。术中失血仅约50mL。术后病理示：（右肝肿块）kaposi型血管内皮细胞瘤，多发性肝脓肿，Melan-A（-），Malanoma（-），Ki-67（组织细胞+0.5%），P53（-），NSE（-），CD68（+），CD1a（-），S-（-），CD34、SMA、CD31（血管+）；（左肝肿块）kaposi型血管内皮瘤，CD34（+），CD31（+），CD99（+），CK（pan）（-），F8（+），Ki-67（血管内皮细胞+1%），P53（-），CD68（脉管内+）。
A（左）：患儿腹部膨隆，手术设计“奔驰”型切口；B（中）：术中肝中静脉显露并保留；C（右）：切除后的标本，重量为g图1术前、术中、术后图片展示
4术后总结
kaposi型血管内皮细胞瘤（kaposifomhemangio-endothelioma，KHE）为来源于血管内皮的罕见软组织肿瘤，多数患者发病于婴幼儿期，成人少见，男女比例接近。KHE好发于深部软组织（如腹膜后，纵膈）、皮肤以及骨骼。年WHO软组织肿瘤分类将KHE归类于具有局部侵袭性的中间性脉管肿瘤，具有良性血管瘤和血管肉瘤的双重特点，临床上常表现为血管肿瘤合并血小板减少及低纤维蛋白原血症，称卡梅综合征（Kasabach-Merrittphenomenon，KMP）。本例患儿肿瘤位于肝脏，且为多发性病灶，但没有合并卡梅综合征表现。
影像学检查有助于肿瘤的定位和初步定性。对于KHE，超声可以特异性地表现出具有以高回声为主的混合性回声和具有不规则边缘的实体瘤。而本例患者术前超声检查提示肝右叶可见混合性回声包块，边界模糊，形态不规则，瘤壁上见41mm×34mm高回声结节。结合术后病理切片分析，瘤壁上高回声结节诊断为KHE，因此术前超声对于KHE的术前诊断具有一定价值。CT检查常示团块状或弥漫性低密度影，增强扫描强化明显，可见粗大、扭曲的供血动脉进入肿块内。本例患者术前CT提示右肝巨大类圆形低密度肿块影，边缘见线状钙化影，增强扫描边缘呈环形强化，强化粗细不规则，肿块由右肝动脉供血，其内见粗大静脉向中肝动脉引流，本例患者CT表现大致符合KHE患者CT影像的常见表现（见图2A～B）。KHE患者的磁共振成像（MRI）一般呈短T1信号和长T2信号，肿瘤可累及多组织层面，呈弥散增强的软组织肿块，与肌肉组织等强，无明显界限。而本例患者，上腹部MRI检查提示肝实质内多发大小不等类圆形混杂信号影，中心呈长T1长T2信号，周围呈环形，结节状及条片状等T1等T2信号，大者位于肝右叶，给术前进行初步定性带来困难。
病理学检查是确诊本病的重要手段。解剖大体标本可见大量脓性分泌物（见图2C），组织学上KHE由大小不等的小叶构成，小叶间有纤维性间隔，肿物呈浸润性生长，肿瘤小叶内见多少不等的梭形细胞束、裂隙状的血管腔、充血的毛细血管和”肾小球样”实性细胞巢。裂隙状的血管腔和毛细血管内常见纤维索性血栓和红细胞碎片，肿瘤组织内可有出血和含铁血黄素沉积，小叶周围可见扩张的血管、淋巴管。免疫组化检测：梭形细胞呈CD31、CD34阳性表达，显示其为血管内皮起源；SMA灶状阳性；GLUTl为阴性；Ki-67有散在阳性表达，提示肿瘤的增殖活性较低。本例患者右肝肿块免疫组化示CD34、CD31、SMA、Ki-67阳性，左肝肿块免疫组化示CD34、CD31、CD99、F8（+）、Ki-67、CD68阳性，可确诊本患儿为具有局部侵袭性的KHE，且提示增殖活性较低。
A（左）：腹部CT，巨大肿块几乎占据整个右半肝；B（中）：腹部CTA，提示肿块由右肝动脉供血；C（右）：标本剖开后见大量黄色脓性物，瘤壁见一黄白色肿块图2患儿肝脏巨大瘤体
考虑到KHE具有局部侵袭性生长的性质，目前普遍认为完整的手术切除是治疗KHE的最佳手段，虽然病变未切除干净易局部复发，但尚未见远处转移的报道。药物治疗方面，全身皮质类固醇药物作为一线药物使用，但是它的治疗反应率相对较低，复发率高；长春新碱（VCR）是血管内皮增殖抑制剂，是治疗KHE有前景的药物，特别是对抵抗类固醇药物的KHE的治疗。目前对于KHE的治疗还处于经验性阶段，因此进行随机对照试验，继而推出治疗指南是未来的方向。
KHE的预后与肿瘤的发生部位、肿块大小、手术的可行性有关，肿瘤体积大且无法切除的KHE患者因其可导致被侵犯脏器的功能衰竭而使病死率升高，而对于并发卡梅综合征的患者，特别是腹膜后病变广泛难以彻底切除的病例预后较差，而位于皮下的KHE病死率很低，预后良好。对于本例患儿，腹腔内右半肝巨大瘤体占位，左半肝多发性结节，术中实现解剖性切除，术后病理提示增殖活性较低，且未并发卡梅综合征，结合以往文献资料分析，预示患儿有较好的预后，出院后应定期复查及随访。
总之，kaposi型血管内皮细胞瘤是罕见疾病，术前难以确诊，特别是位于深部软组织的肿瘤，完善检查，仔细观察比对影像学检查中的细节，充分进行术前评估，并制定合理的手术方案，是提高诊治KHE准确性的有效方法。
引证本文：
何翔，易为民，郭超,等.幼儿期肝脏kaposi型血管内皮细胞瘤的诊断和治疗[J].肝胆胰外科杂志,,30(1):46-49
《肝胆胰外科杂志》