那些年，我们脖子里飞舞的淋巴结
前言：甲状腺乳头状癌术后发现转移的淋巴结是常见的事情，谁要颈部的淋巴辣么多呢？有人说淋巴结转移不影响预后，观察就好；有人说处理淋巴结转移唯一的途径就是手术。好多事情都没有绝对的答案，因为我们都是万千世界里不同的个体，处理淋巴结转移就是个因人而异的事儿。
淋巴结转移是否影响预后的问题，这还要从淋巴结转移的形态说起。乳头癌的淋巴转移不像其余的癌症淋巴结转移一样会很大程度的影响预后，但也不是说完全不影响啦。淋巴结转移不只是简单的去看切了几个转移了几个，个数仅仅是一个参考标准而已。
淋巴结转移的不同形态
淋巴结转移的形态往往比个数更加重要。上图中红色部分就是代表癌细胞的聚集，黑色的圆圈代表的是淋巴结的被膜。
隐匿转移：指的是淋巴中转移灶的直径小于2毫米。这是淋巴转移中最轻微的，它通常很难被检测的仪器发现，很多时候都是在常规的中央区清扫术后发现的。其实这些隐匿的中央区基本不会影响预后，即使不清扫，它们可能长时间的在体内保持稳定。它们的存在可能会略微增加颈部复发的概率，但是通常不会影响预后。
非隐匿转移：指的是淋巴中转移灶的直径大于2毫米，但是癌细胞没有突出淋巴结的被膜。这种淋巴结转移通常能够被彩超检测出来。这样的淋巴转移发现了并不一定要立即处理，因为它们往往也非常稳定，尽管大小会随着时间略微的增长。通常情况下，淋巴结会在一年里最大径长大1-2毫米。
微小的结外突出：指癌细胞从淋巴结内逐渐突破了淋巴结被膜，侵犯了淋巴结外的脂肪组织。很多时候淋巴转移的恶化并不一定是大小增加，而是向结外突破了。很多男性的Braf突变的经典型乳头癌就容易突破淋巴结被膜。
大面积的结外突出：指癌细胞突破淋巴结被膜到了一定的程度，有可能侵犯一些关键的组织，都能从彩超上看出来这种结外突出。比如中央区气管旁的淋巴结结外突出有可能侵犯返喉神经，侧颈区的淋巴结结外突出可能侵犯颈部大血管。这种情况是需要及时处理的，不然很多关键的神经和血管最后都要被牺牲掉。
失分化性结外突出：这是非常非常危险的情况，这时候的乳头癌已经不是常规的乳头癌了，很多时候在颈部CT图像可以看到多个淋巴结融合，并且侵犯大血管。这情况即便手术拿去了病灶，癌细胞很可能要卷土重来的。
如何处理发现的转移的淋巴结
如何处理术后发现的转移的淋巴结取决于非常多因素，包括肿瘤的活性，淋巴结的位置，残留淋巴结的个数，之前手术的范围，肺部的转移情况，你的TG指数，病理报告的显示，基因的突变情况，甚至是年龄和性别。下面就介绍目前处理新发的转移淋巴结的方法：
观察
有人说，癌症都转移到淋巴了，还观察你妹啊。就先来看一个例子吧，她是加拿大甲状腺论坛的版主，她也在论坛上写下了自己的故事。她在年的2月进行了甲状腺全切手术，尽管在手术前彩超没有淋巴转移，但是还是进行了预防性中央区清扫。她的肿瘤有3厘米，中央区的淋巴有9/11转移。第一次她停药时的TG达到了14，所以在年的4月份进行了第一次碘的治疗，剂量是豪居。一年后的复查停药时候的TG达到了12，因为20年前的北美当时的治疗目标也是将TG降低到0（现在的治疗理念大概不会这么做），所以又让她服用毫居碘。从那之后，她吃药的TG就检测不到了，但是只要停药，TG依然会在2-3这个范围之内，但是也没涨过。
从年最后一次的碘治疗到现在已经17年了，她没有再进行过任何治疗，彩超有时候也在中央区报出过很小的淋巴，但是因为太小，也没有穿刺过。17年了，她中间停药过好几次，每次停药了TG就会上涨到2-3，医生都知道停药上涨意味着她还有甲状腺组织。因为她已经进行过2次大剂量的碘治疗，所以这些甲状腺组织就是甲状腺癌细胞。根据她的病史，很可能这些TG就是来自于中央区的一些小淋巴结。但是你看第二次碘后17年了，她带着个别微小的转移淋巴毛也不做也许是最好的选择，给予更多的治疗比如手术或者碘也许对她来说是弊大于利的。有时候不仅仅是无转移的甲状腺微小癌可能会非常惰性，有一些在中央区的淋巴隐匿转移也会非常的惰性，甚至可能会静止数十年。
以下情况的淋巴转移是可以考虑观察的：
个别中央区隐匿淋巴转移，尺寸非常小，而且转移灶不在关键的位置。
单个侧颈区的非隐匿淋巴转移，大概5-6毫米这种大小，也没有淋巴结外突破。并不是说这种淋巴转移可以一直观察到人生结束，但是它们通常生长的速度非常慢，一般来说这种转移的淋巴结最大径一般一年也只涨1-2毫米，完全可以观察很长一段时间再做决定。有人只要查出来一个这样的不好的淋巴结，第二天就打飞的到北京，通过黄牛把一周内各种专家号都挂了一遍，感觉人生就快要结束了似的，这也是比较夸张而且不必要的做法。
有时候个别淋巴转移合并远转。这时候即便手术拿掉了这个淋巴结，你的指标也不会毕业。只要这个淋巴并不在颈部关键的位置，也是可以选择观察的。
再次手术
其实术后发现转移淋巴结大多数国内的病友可能是需要再次手术的，因为做一刀不合格的医生实在是太多了。有时候你病情不严重怎么开都还好，那些转移严重的病人碰到不合格的主刀，那绝逼是上辈子修来的孽缘。这些主刀不仅仅是手术范围选择错误，他清扫的地方也会漏的一塌糊涂，而且他还会在后续治疗给你出各种馊点子。
这是一个在湖南某“知名”医院手术的病友。手术前的彩超已经明确显示了双侧侧颈部的淋巴钙化，按道理应该穿刺确认然后做全切加中央区清扫加双侧颈清，可是他的手术医生只选择了全切加半边中央区清扫，开完了立马要她。她术后跑到了北京找牛丽娟做彩超，据她描述，牛丽娟刚把彩超探头放到她脖子上不到一分钟，嘴里就喃喃自语了四个字：切，都要切！双侧三四六区淋巴结符合转移瘤，术后吃药TG8.88。
她这种情况显然只有去二刀了呀，一刀的医生是该切的地方没切，切了的地方也没切干净，毕竟没有谁会带着一大串转移的淋巴结去做碘咯。这时候，她回到湖南准备办理转诊去北京，她的前任主刀又发话了：“双侧颈清很影响生活质量的呀，你要考虑好了，这个东西很慢的，可以观察一辈子的。”没错，你如果有一两个很小的淋巴转移，你观察一两年，可能不会增加血道远转的几率，毕竟甲癌的血道转移在很大程度上取决于你癌细胞的活性；但是你带着一二十个侧颈淋巴转移生活个三五年，是否增加远转几率这件事还真不好说，理论上淋巴结和血管也有交汇，癌细胞可以从淋巴结下脱落下来，进入血管增加远处转移几率。
以下情况的淋巴转移是可以考虑再次手术的：
被遗漏的淋巴结太多，大于等于3个，是肯定需要考虑手术的。你前任主刀姓谁名谁也很重要，有的医生就是不会做手术，而且他们还都成了网红。我看过最夸张的某位网红医生开过的20个病人，16个都被二刀了，剩余的4个还都是本身就没有淋巴转移或者只转移了一两个的。被这些医生开过的屁股再拿砂纸开都开不干净，二刀开出来20多个转移是常有的事情。
单个淋巴结个头太大，容易侵犯或者压迫到重要的神经和血管。
淋巴转移一般都在脂肪组织中，并不威胁到关键的部位。可是有部分人的癌细胞在转移到淋巴结之后，还会继续的延展到淋巴结被膜外，形成大面积的结外突出。比如有时候返喉神经旁3毫米的转移淋巴结，如果有结外突出，都有可能侵犯返喉神经。这时候淋巴结转移虽小，也是需要手术的。
碘治疗
有不少外科医生在网站上很绝对的说碘对转移的淋巴结无效，这句话其实也不完全对。当然碘对转移淋巴结的有效率非常低，总体大概只有20％-30%。但是确实也有人的转移淋巴结被碘完全消掉的。下面就有这样一个故事：