洪小南夏祖光恶性淋巴瘤的疗效评价
恶性淋巴瘤的疗效评价
◎夏祖光医院肿瘤内科
年版恶性淋巴瘤疗效评价修订标准
基于CT评价模式的年版的国际工作组恶性淋巴瘤疗效评价标准在CR/CRu评定等方面的制约性，以及PET-CT等新技术在临床上的推广应用，年版疗效评价修订标准对恶性淋巴瘤的疗效评价方法进行了重新规定和定义，主要特点如下：
1.对于DLBCL和霍奇金淋巴瘤，由于需达完全缓解以期治愈，因此PET作为治疗后的评价是必须的；对于其他不可治愈的类型，只有当治疗前PET阳性或缓解率是临床研究的主要终点时，才推荐进行PET检查。
2.认为通过肉眼评估足以判断PET扫描结果是否为阳性，不必借助于标准摄取值（SUV）。简言之，PET阳性被定义为，在不参照特定的标准摄取截断值的情况下，某部位出现异于其正常解剖或生理学特性的高于背景组织的局灶或弥漫性FDG摄取。必须排除其他原因引起的假阳性，这些例外情况包括中等或较大肿块出现强度低于或等于纵隔血池的轻度弥漫性FDG摄取增加、肝或脾1.5cm肿瘤结节的FDG摄取低于肝/脾周围组织以及治疗后几周内骨髓弥漫性FDG摄取增加等。
3.CR定义：①在治疗前出现的所有可测量临床病灶和疾病相关症状完全消失；②典型的FDG高亲和性的淋巴瘤：治疗后任何大小残留病灶的PET为阴性；FDG亲和性不定/未知的淋巴瘤：治疗后CT显示所有淋巴结或结节样病灶须已缩至正常大小；③肝、脾不能触及，影像学检查显示正常大小，淋巴瘤相关结节消失；④骨髓侵犯者，重复骨髓活检时必须已消除。
4.CRu：上述CR定义和以下PR定义排除了CRu这一范畴。
5.PR定义：①6个最大淋巴结或结节状肿块的最大垂直径乘积之和（SPD）至少缩小50%；②肝脾淋巴结的SPD，或单个淋巴结的最大横径须缩小≥50%，肝、脾无增大；③典型的FDG高亲和性的淋巴瘤：治疗后原受累部位至少有1个PET阳性；FDG亲和性不定/未知的淋巴瘤：采用CT评价，对于滤泡性淋巴瘤或套细胞淋巴瘤患者，只有在CT显示一个或最多两个残留病灶缩小超过50%的情况下需进行PET扫描；④除肝脾淋巴结外，其他器官未见可测量病灶，无新病灶；⑤如果治疗前骨髓标本阳性，则确定PR时不涉及骨髓评价；但是对于阳性标本应明确细胞类型。
6.SD定义：①患者未达CR或PR，但不符合疾病进展标准；②典型的FDG高亲和性的淋巴瘤：先前病灶治疗后PET为阳性，且治疗后CT或PET未见新病灶；FDG亲和性不定/未知的淋巴瘤：治疗后CT显示原病灶大小无改变。
7.疾病复发（CR后）/疾病进展（PR，SD后）定义：①在治疗中或治疗结束时出现任何径线超过1.5cm的新病灶；②任何先前任何先前侵犯淋巴结的SPD、单个受累结节或其他病灶的大小增加至少50%。对于短径＜1.0cm的单个淋巴结，确定进展须短径增加≥50%且大小达到1.5cm×1.5cm或长径超过1.5cm；③任何先前受累的短径超过1.0cm的单个淋巴结，其最长径增加至少50%；④典型的FDG高亲和性淋巴瘤或治疗前PET阳性病灶在治疗后PET为阳性，除非病灶太小以致于目前的PET系统未能测及（CT显示长径＜1.5cm）。
年版恶性淋巴瘤修订标准
近年来，PET-CT被越来越广泛地应用于亲FDG组织类型淋巴瘤的疗效评价中。多个研究显示在霍奇金淋巴瘤、弥漫大B细胞淋巴瘤和滤泡性淋巴瘤的疗效评价中，基于PET-CT的疗效评价标准成功消除了CRu的概念并改进了PR的预后价值。在早期和晚期霍奇金淋巴瘤中，其阴性预测值为95%～%，阳性预测值超过90%；在侵袭性非霍奇金淋巴瘤中，研究报导其阴性预测值为80%～%，阳性预测值为50%～%。因此，版修订标准突出了PET-CT在疗效评价中的作用，并且对PET-CT的具体评价方法和评价目的进行了细化和更新。版国际工作组疗效评价是通过肉眼评估判断PET扫描结果是否为阳性，目的是治疗结束后的疗效评价。版推荐使用以纵隔血池和肝血池FDG摄取值作为参照的5分法进行疗效评价，并推荐使用PET-CT进行治疗中期评价和治疗结束后评价。
5分法具体内容1分，病灶代谢的摄取值不超过背景显像（-）；2分，病灶代谢的摄取值≤纵隔血池影（-）；3分，纵隔血池影＜病灶代谢的摄取值≤肝血池影（-/+）；4分，任何病灶部位的摄取值相对肝血池影有适度浓聚（+）；5分，任何病灶部位的摄取值相对肝血池影有显著浓聚（+）（显著浓聚是指：病灶的最大SUV值＞两倍肝血池影）。其中，1分或2分代表中期评估或治疗后评估的完全缓解。3分所代表的意义取决于评价时间、临床具体情况以及治疗方法，一般在接受标准治疗的霍奇金淋巴瘤、弥漫大B细胞淋巴瘤和滤泡性淋巴瘤患者的治疗后评价中被认为是预后良好，可代表完全缓解。4分或5分在中期评估中，如果摄取值较基线降低，则认为疾病对化疗敏感，代表部分缓解；4分或5分在治疗结束后评估中，即使摄取值较基线降低也认为是治疗失败；如果摄取值较基线升高或出现新的病灶，4分或5分在中期评估和治疗结束后评估中均认为是治疗失败。
疗效评价修订内容①如果一个融合的肿块治疗后分离为几个不连续的结节，那么评价疗效时应将各个结节垂直径的总和作为分离病灶的垂直径与之前融合病灶的垂直径进行比较；如果后来这些分离的结节出现增大，则以分离结节垂直径的最低值作为基线决定疾病进展；②如果一组目标淋巴结变成融合病灶，那么融合病灶的垂直径应与之前各目标淋巴结垂直径之和进行比较，融合病灶的垂直径较之前各目标淋巴结垂直径之和增加超过50%表明疾病进展；③影像学检测不到病灶但存在残余症状并不妨碍判定CR；推荐在2周之内进行活检和病灶再评价；如果有连续的疾病进展的证据，那么疾病进展的日期为之前的评价日期。
结语
直至如今版疗效评价修订标准的问世，淋巴瘤的疗效评价标准经历了逐步统一，再进一步修订的过程。PET-CT的发展对淋巴瘤疗效评价标准的修订起了重要的推动作用，PET-CT的应用不但增加了疗效的确定性，而且使不同患者生存状态上的差异更易识别。未来新的医学技术的发展和应用将会推动淋巴瘤疗效评价标准的进一步完善。
来源：《肿瘤医学论坛》期
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