原发性中枢神经系统淋巴瘤的诊断和治疗
原发性中枢神经系统淋巴瘤(PCNSLs)是淋巴结外的非何杰金氏淋巴瘤，96%以上的PCNSLs属于弥漫性大B细胞淋巴瘤，肿瘤的增殖指数大于50%,恶性程度很高。在美国PCNSLs发病率为4.6/万，发病年龄以60-65岁为主。罹患免疫缺陷疾病或接受免疫抑制治疗的人群，如：AIDS，器官移植者患病风险增高。德国波恩大学医学院神经肿瘤科SchaferN教授等发表原发性中枢神经系统淋巴瘤的综述性文章，并提出临床指南意见。
诊断：
PCNSLs有认知损害、偏瘫、小脑症状和颅高压表现等等主要临床症状。10%的患者因肿瘤累及眼眶出现视力障碍，其中90%可在数月至数年后发展至颅内，10%软脑膜受累。该肿瘤在MRI的T1WI上为等或低信号，增强扫描为多发的均匀强化病灶，其边缘呈云雾状，常位于脑室旁或脑表面。
最终确诊依赖于组织病理学检查，免疫正常患者发现颅内多发病变怀疑PCNSLs时需要通过立体定向穿刺活检或脑脊液中分离得到肿瘤细胞进行组织病理学诊断。由于激素可能会影响组织学诊断，因此活检前不可使用。病理诊断后进一步做肿瘤分级。此外，通过裂隙灯检查是否累及眼部;全身影像学检查、骨髓活检或FDG-PET判断颅外受累情况。
病程和预后相关因素
仅仅以类固醇激素或支持治疗，PCNSLs患者的中位生存时间只有3个月;手术并不能延长生存期。全脑放疗后生存期可以达到12-18月;积极的放化疗或化疗可使中位生存时间达到60月以上。60岁以下的患者5年生存率接近70%。
大样本多变量分析发现，年龄60岁和KPS评分是重要的预后相关因素。而多发病灶、累积软脑膜与预后的相关性不大。AIDS病人患PCNSLs，如无特殊治疗生存期少于2个月，半数以上死于机会性感染。
治疗原则：
与系统性淋巴瘤不同，PCNSLs患者不适合采取标准的R-CHOP方案(环磷酰胺、阿霉素、长春新碱、泼尼松龙)，可能与肿瘤细胞完整的血脑屏障保护有关。甲氨蝶呤(HD-MTX)的剂量1.5g/m2时，可以穿透血脑屏障，成为治疗PCNSLs的基本组成部分;肾小球率过滤50ml/min的患者，包括老年人对大剂量甲氨蝶呤的耐受性也很好。HD-MTX的剂量3g/m2以上，静脉滴注超过4小时，可以达到最佳疗效。单独应用甲氨蝶呤后18%-65%的病人可以完全缓解，中位生存时间达25-84月，但长期生存者仍不多。因此联合治疗非常重要，包括联合阿糖胞苷或全脑外放疗。
小于65岁患者的联合治疗：
此类患者的治疗应当积极，如Bonn-Bochun方案：甲氨蝶呤5g/m2(24小时)、大剂量阿糖胞苷、异环磷酰胺、长春花碱、激素及鞘内/脑室内注射甲氨蝶呤和Ara-C，可获得较好的疗效。该联合化疗方案出现急性血液毒性机会大于单独应用甲氨蝶呤，因此75岁高龄者不适合。Freiburg方案为数疗程HD-MTX，1疗程阿糖胞苷/塞替哌，接着卡莫司汀+塞替哌大剂量化疗，结合序贯巩固性全脑放疗，疗效比较满意;其改良方案为敏感患者不放疗，加用利妥昔单抗，增加MTX及阿糖胞苷/塞替哌疗程;全脑外放疗仅对不敏感者使用。美国的方案有大剂量MTX加甲苄肼和长春新碱(MPV方案)，部分患者结合利妥昔单抗或全脑放疗。
利妥昔单抗未经过临床随机试验，应用时需注意增加白细胞减少的风险。
大于65岁患者的治疗
此类高龄患者须采用温和的疗法，但预后较差。大剂量MTX结合烷化剂如洛莫司汀、甲苄肼或替莫唑胺可有较好的治疗反应，如果患者因肾功能问题等不能完成大剂量甲氨蝶呤化疗，可用烷化剂替代。高龄患者也不适合全脑放疗作为巩固性治疗，容易出现晚期的神经毒性反应。如患者无法接受各种化疗方案，作者推荐仅采用40Gy作为姑息性放射治疗，高累积剂量和局部追加都不能延长生存期或防止复发。
对放疗的争议
过去的十年对放疗的作用广受争议，没有达成共识。剂量36-45gGy的放疗对PCNSLs常有显效，但全脑放疗结合大剂量MTX导致的迟发型神经毒性反应，可在4-30个月后出现进行性痴呆、共济失调、膀胱功能障碍等，尤其是脑室内注射MTX的患者更为严重，不增加总体生存时间。这些反应在单独MTX化疗时很罕见。因此可以舍弃全脑外放疗。然而对化疗无效的患者，放疗仍然是一种治疗选择。
肿瘤复发的治疗
曾经HD-MTX的治疗有效的患者，肿瘤复发时再次采用该方案，有效率达91%，同样，初始对Bonn-Bochun的方案有效者，复发时大多数仍然有效。对年轻患者而言，以塞替哌为基础的大剂量化疗结合字体干细胞抑制显示较好的疗效。如健康状况不允许HD-MTX化疗，可以试用替莫唑胺或同时结合利妥昔单抗，拓扑替康也可能有效。全脑放疗是挽救性治疗措施。
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