淋巴瘤MRI特点
男性，57岁。右颈部发现肿块1周余。
图1颈部淋巴瘤
A
B
C
D
E
F
A?C.T1WI矢状位及横轴位显示右侧颈动脉鞘周有一个等T1、等T2信号病灶，边界尚清晰，信号欠均匀，其内可见圆形、境界清晰的长T1、长T2信号；
D.T2WI横轴位显示左侧鼻咽部明显增厚，呈等T2信号；
E.F.冠状位T1WI增强扫描显示右侧颈动脉鞘内软组织明显不均匀强化，其内可见圆形无强化区，左侧鼻咽部可见异常强化影
颈部淋巴瘤（穿刺病理证实）。
淋巴瘤（lymphoma）是源于淋巴结和结外淋巴组织的全身性恶性肿瘤。病理组织学分为霍奇金淋巴瘤（HD）和非霍奇金淋巴瘤（NHL），以HD多见，占2/3，NHL占1/3。HD的发病年龄以20?30岁和60?80岁多见，NHL主要见于青少年，其次为老年人，常为无序跳跃式发展。淋巴瘤发生于头颈部时常累及鼻咽、软腭、扁桃体、口咽、舌根及咽侧壁等结构，这些结构形成的环状淋巴组织，统称为Waldeyer环，也称韦氏环或咽淋巴环。恶性淋巴瘤在头颈部常侵及颈淋巴结，表现为颈部淋巴结肿大，可为单发或多发。
1.临床表现：多为颈部无痛性肿块，质韧，固定。
2.CT表现：
1）CT平扫多表现为韦氏环部位边界清晰的软组织密度块影。
2）腭扁桃体及舌根内病变常呈类圆形或半球状，密度均匀，无钙化、囊变或坏死。一般无咽旁间隙及相邻结构侵犯，常常出现颈深部淋巴结肿大。
3）鼻咽部及咽侧壁病变沿鼻咽腔或咽壁表面蔓延，无颅底和相邻骨质破坏，深层结构很少侵犯。
4）鼻咽部淋巴瘤有时可侵犯鼻腔、鼻窦，一般不破坏骨壁，只是骨壁变薄吸收或呈弯曲改变。
5）颈部淋巴结转移的发生率较高。
6）增强扫描病灶中度强化，坏死、囊变区不强化。
3.MRI表现：
1）韦氏环淋巴瘤一般呈等T1、等或长T2信号。
2）病灶内信号可不均匀，部分可见囊变、坏死区。
3）增强扫描病灶较明显强化，囊变、坏死区不强化。
诊断依据：
1.本例病灶主要见于两个部位，一处位于右侧颈动脉间隙或颈动脉后间隙，一处位于左侧鼻咽部。颈动脉间隙的病变包括血管、淋巴、神经、化学感受器以及各种其他间叶组织起源的病变。鼻咽部起源的病变最常见的是鼻咽癌，其他的病变包括淋巴瘤、纤维血管瘤、神经源性肿瘤以及较为少见的间叶组织来源的肿瘤。
2.按照一般的同源性原则考虑本例两个病灶的关系，有两种可能：一种可能是鼻咽部起源的恶性肿瘤伴颈部淋巴结转移，另外一种可能是两个部位同源性的多发病灶。如果是前者，常见的肿瘤是鼻咽癌和咽淋巴环的淋巴瘤；如果是后者，常见的肿瘤是淋巴瘤、神经源性肿瘤。因此本例的诊断范围主要包括鼻咽癌伴淋巴转移、淋巴瘤和神经源性肿瘤。
3.两处病灶的形态特征的显著差异以及平扫和增强表现不能用多发性神经源性肿瘤解释，因此神经源性肿瘤可能性不大，主要的鉴别诊断应当是淋巴瘤和鼻咽癌伴淋巴结转移。鼻咽部病灶的蔓延状生长特征、邻近组织无明显受累以及淋巴结肿大位于对侧而非同侧的特点，更多地提示了淋巴瘤的可能性，鼻咽癌伴淋巴转移的可能性相对较小。因此本例应当首先考虑淋巴瘤可能，但不能排除鼻咽癌伴淋巴转移的可能性。
鉴别诊断：
1.鼻咽癌伴颈部淋巴结转移：①鼻咽癌多为局限性软组织块影；淋巴瘤发生在鼻咽部，一般沿鼻咽腔的表面蔓延，甚至向口咽、鼻腔延伸。②鼻咽癌常常侵犯周围组织及骨质；淋巴瘤很少侵犯周围结构。③鼻咽癌的淋巴转移多发于同侧颈部淋巴结，很少发生囊变。
2.神经源性肿瘤：①常单发，好发于颈动脉鞘附近，沿纵轴左右活动度大。②病灶一般为生长缓慢的无痛性肿块，质地中等、有弹性。③病灶一般为圆形、类圆形，边界清晰。④其中神经纤维瘤易黏液样变，常呈均质低密度肿块，增强不明显；神经鞘瘤依据其成分不同，表现可以为均质较高密度或均质较低密度。⑤本病例中左侧鼻咽部的软组织异常信号的形态及增强表现用神经源性肿瘤不能解释。
性别:男，年龄:57岁，右颈部无痛性包块3月余！
[请选择答案]
A、转移瘤B、淋巴瘤C、脓肿D、鼻咽癌
正确答案是:B、淋巴瘤;
[影像表现]
右侧颈部可见巨大软组织肿块，其内密度较均匀，CT值42Hu。磁共振检查T1WI呈等信号、T2WI脂肪抑制序列呈不均匀高信号，边缘较光整，与周围组织分界较清楚。
[诊断思路]
大体所见：切面灰白实性质中，局部可见一灰黄结节。光镜所见：异型细胞小圆形，部分核偏位，弥漫片状及腺泡状排列。侵犯涎腺、肌肉及神经。病理诊断：（右颈部）圆形细胞肿瘤伴坏死，具有腺泡结构，免疫组化结果支持淋巴瘤，免疫表型提示为B细胞淋巴瘤，进一步免疫组化协助分型结果支持弥漫大B细胞淋巴瘤。
颈部淋巴瘤病变形态以弥漫肿胀和结节肿块多见，多呈稍长T1、稍长T2信号，病变内部信号均匀，很少发生坏死。溃疡坏死型较少见，病变组织肿胀不明显，以局部溃疡、坏死为主，在MRI图像上与炎症难以鉴别，临床上易导致误诊或漏诊。主要表现为各腔壁增厚或不规则软组织肿块，密度多较均匀，可向鼻腔蔓延或浸润扁桃体及舌根等部位。淋巴瘤为乏血供肿瘤，因此增强扫描肿块通常呈轻度强化，部分肿块浸润破坏血管引起组织坏死。颈部淋巴结肿大常见，瘤细胞很容易向颈部淋巴结转移或浸润，肿大淋巴结信号多均匀，增强扫描淋巴结呈均匀强化，强化较明显，与其他恶性肿瘤淋巴结转移强化特点相似，出现坏死者呈环形强化。
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