李惠林教授运用经方治疗失眠验案采撷
摘要失眠是临床常见病、多发病，李惠林教授运用经方治疗失眠，根据病证合理选方用药，探本求源，直中病所，临床常获良效。
关键词失眠;经方;名医经验
中图分类号:R文献标识码:Bdoi:10./j.issn.-..24.
前言
失眠是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类疾病，主要表现为睡眠时间、深度的不足。随着生活节奏的加快、社会压力的增大，现代人越来越多受到失眠的困扰。西医治疗主要以巴比妥、苯二氮卓类、非苯二氮卓类等镇静催眠药为主，有一定的依赖性及诸多不良反应。中医药在治疗失眠有着其独特性和优势，通过辨证施治，可获佳效。
李惠林，主任医师、教授，博士研究生导师，广东省名中医。在杏林医路上相继师从于张学文、熊曼琪、杜雨茂、王孟庸、骆继杰等名家。从事行医、教研30余春秋，精通医理，学验俱丰。笔者幸列门墙，聆听言教，受益匪浅。导师李教授运用经方治疗失眠，疗效显著，现简述导师的治疗经验，以飨同道。
一柴胡加龙骨牡蛎汤
柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》太阳病篇：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”。本方由小柴胡汤去甘草加龙骨、牡蛎、桂枝、茯苓、铅丹、大黄组成，主治少阳邪郁而出现神志症状较为突出者，为和解少阳、通阳泄热、重镇安神之剂。
李教授认为，当代人生活节奏加快、社会压力增大，情绪及心理因素不稳定，情志不畅则易于引发失眠的产生，而柴胡加龙骨牡蛎汤能够调和阴阳、宣畅气机，对于气郁，即多伴有情志刺激或情志变化所致的失眠，可显现其疗效性。另外患者表现为夜间难以入睡或早醒，有明显的节律性，与柴胡汤证的“休作有时”“往来”证相似，投以柴胡加龙骨牡蛎汤调理枢机、宣畅化郁，每每可获良效。
验案：某，女，49岁，年11月7日初诊。主诉:发现甲状腺功能亢进症3月余。患者年8月出现心慌、手抖、汗出症状，身体逐渐消瘦，查甲功:TSH0.mIU/L，FT.67pmol/L，FT.52pmol/L，TT33.93nmol/L，TT.81nmol/L，TgAb.7IU/L，TPOAb.1IU/L，被诊断为“甲状腺功能亢进症”。平素服用“甲巯咪唑片”“琥珀酸美托洛尔缓释片”控制症状。刻下:患者神志清，精神尚可，口干口苦，无明显心慌手抖，汗出，消瘦，情绪烦躁，胃口差，眠差，夜寐多梦，遇事则加重，二便调。近2年月经周期紊乱，末次月经:-08-01。舌红，苔薄白中有裂纹，脉弦细。脉证合参，辨证属少阳枢机不利。以和解少阳，镇静安神为法。处方:柴胡加龙骨牡蛎汤加减。药物组成:北柴胡10g、党参15g、黄芩10g、法半夏10g、桂枝10g、茯苓15g、龙骨30g(先煎)、煅牡蛎30g(先煎)、磁石30g(先煎)、大黄5g、大枣5g、白芍10g、鸡血藤30g、首乌藤15g、桃仁10g、红花10g。7剂，每日1剂，早晚分服。嘱其他药物同前服用，注意饮食，适量运动，调畅情志。11月14日二诊：患者情绪烦躁症状好转，仍入睡困难，但睡眠时间延长，心悸多梦，月经未至。守上方减大黄，加合欢皮30g、酸枣仁30g、牛膝20g、乌梢蛇15g。继服14剂。12月12日三诊:患者情绪烦躁，不易入眠，夜寐多梦症状诸症消失，复查甲状腺功能三项示:未见明显异常。效不更方，继服1月，病愈。按语:患者正处围绝经期，既往甲状腺疾病，多由肝脾不调所致，且失眠遇事加重，提示患者肝气不舒。《辨证录·不寐门》:“气郁既久，则肝气不舒，气不舒，则肝血必耗，肝血既耗，则木中之血上不能润心”。不能润心，故致失眠。由此可见，肝气的顺畅与入眠的安然密切相关。患者肝郁为因，郁而化火，热扰心神，则情绪烦躁、难以安眠，且遇事加重，故以柴胡加龙骨牡蛎汤加减以和解少阳、镇静安神。一诊方中所加鸡血藤、桃仁、红花活血化瘀、调经通络，首乌藤养心安神以助眠。二诊患者情绪烦躁好转，仍入睡困难、心悸多梦，加用合欢皮、酸枣仁解郁安神;月经未至，予牛膝、乌梢蛇加强活血化瘀之力。诸药合用，搭配有度，切中病机，故获预期之效。二黄连阿胶汤
黄连阿胶汤出自《伤寒论》少阴病篇:“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之”。此为少阴热化证，水亏于下，火炎于上，水不得上济，火不得下降，心肾无以交通，故见心中烦而不寐。诚如《伤寒论浅注》所及:“下焦水阴之气，不能上交于君火，故心中烦，上焦君火之气，不能下入于重要性，不可忘在汤药中加入鸡子黄，也不可用溏心鸡蛋代替，另外鸡子黄应在温热的汤药中加入并搅拌均匀，否则药效将会大减甚至是无效。 验案：某，女，49岁，年10月31日初诊。主诉:反复失眠2年余。患者诉近2年来夜间入睡困难，多梦，月经不规律，时2个月来潮1次，时半年来潮1次，月经量少，末次月经:年6月15日。刻下:精神疲倦，易疲劳，乏力，失眠，入睡困难，伴多梦，口干咽干，双目干涩，心烦，腰酸膝软，五心烦热，纳可，小便调，便秘。舌红苔少津，脉沉细。脉证合参，辨证属心肾不交。以交通心肾、除烦安神为法。处方:黄连阿胶汤加减。药物组成：黄连10g、黄芩10g、阿胶15g(烊化)、白芍20g、鸡子黄1枚、益母草30g、当归20g、北柴胡10g、香附15g、百合15g、生地黄20g。7剂，每日1剂，早晚分服。嘱咐患者在汤药中融入阿胶，在温热时加入鸡子黄服下，并嘱其忌浓茶、忌咖啡、忌饮酒，适量运动，调畅情志。11月7日二诊:患者诉失眠、心烦等症好转，但入睡后易醒，睡不安稳，继予前方加入龙骨、牡蛎各30g，五味子15g，以重镇宁心安神，再服14剂。12月12日三诊:患者诉睡眠时间、睡眠深度均较前明显延长，心烦、五心烦热症状消除，效不更方，继服14剂。1个月后复诊诉其可正常睡眠。 按语:《景岳全书·不寐》曰:“真阴精血不足，阴阳不交，而神有不安其室耳”。本案患者正处围绝经期，“(女子)七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”，“天癸竭”，即阴精不足，肾阴亏虚不能上济心火，心火妄动，故见心烦不寐;肝肾阴亏，故见腰酸膝软;上焦心火偏盛、虚火灼津，故见口干咽干、双目干涩。宗仲景之法，用交通心肾之黄连阿胶汤，以黄连、黄芩清上焦火热，白芍、阿胶滋补肝肾之阴，鸡子黄养心安神，加之益母草活血通经，当归养血活血，柴胡、香附疏肝行气，百合、生地黄养心生津。诸药合用，心肾交合，水升火降，水火既济、心肾交通则心烦可除、夜寐自安。 三酸枣仁汤
《金匮要略·血痹虚劳病》云:“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之”。《本草易读》称酸枣仁汤“治虚劳虚烦不眠，诸方第一”。仲景创此方以治肝血不足，导致木不生火、心神失养之证。《金匮要略正义》曰:“肝阴有亏，相火躁动，冲激上焦”。《症因脉治·内伤不得卧》亦言道:“肝火不得卧之因，或因恼怒伤肝，肝气郁滞;或尽力谋虑，肝血所伤”。“人卧则血归于肝”，肝阴不足，血室不充，血不养心，虚久化热而致失眠。研究表明，酸枣仁汤的主要活性物质可改善睡眠质量，延长睡眠时间尤其是快速动眼睡眠时间。王氏等[4]采用国际上通用的高架十字迷宫焦虑动物模型，观察酸枣仁汤组分配方对大鼠行为学的影响，运用高效液相色谱法测定大鼠海马单胺类递质去甲肾上腺素(NE)、5-羟色胺(5-HT)、多巴胺(DA)及其代谢物的含量，发现其有效组分配方能促进海马DA代谢及促进其降解，与地西泮比较可能有着更广泛的抗焦虑作用。李教授在临床上常运用此方治疗焦虑抑郁而致失眠的患者，临证时常加用合欢皮解郁、夜交藤养心安神、远志益智安神等。 验案:某，男，36岁，年1月9日初诊。主诉:反复失眠2年余。患者诉近2年来工作压力大，情绪紧张焦虑，出现失眠症状，夜间难以入睡，伴心烦多梦，白天时倦怠乏力，偶有头晕目眩。刻下:精神疲倦，面色晄白，易焦虑，伴心悸，偶有头晕目眩，失眠，心烦多梦，舌淡，苔薄白，脉弦细。脉证合参，辨证属肝血不足、虚热内扰。以养血安神、清热除烦为法，方用酸枣仁汤加减。方药:酸枣仁15g(打碎)、茯神20g、白芍15g、川芎15g、知母10g、当归20g、熟地黄20g、夜交藤20g、北柴胡15g、香附15g、丹参20g、合欢皮20g。7剂，每日1剂，早晚分服。并嘱咐患者保持心情舒畅，注意饮食清淡，加强运动。1月23日二诊:患者睡眠较前好转，但多梦、烦闷，诉心悸较前缓解，白天精神较前好转，前方加郁金10g、玫瑰花10g以疏肝解郁，继服14剂。2月13日三诊:患者失眠症状明显好转，心悸烦闷减轻，夜梦减少，效不更方，守14剂以固其效。1个月后随访，患者入睡安稳。按语:《普济本事方·卷一》曰:“平人肝不受邪，故卧则魂归于肝，神静而得寐。今肝有邪，魂不得归，是以卧则魂扬若离体也”。肝魂与得寐密切相关，本案患者工作劳累，思虑过度损伤脾胃，脾失健运，肝血生化不足，致使肝魂失养，夜间血不入肝，神魂不宁，导致魂浮于外，因而失眠。李教授予酸枣仁汤养血安神、清热除烦;加当归养血活血;熟地黄养血滋阴;夜交藤养心安神;柴胡、香附、合欢皮解郁安神;丹参清心除烦、养血安神。全方以安神为主，兼以清热除烦。魂归其位，夜寐自安。四甘麦大枣汤
甘麦大枣汤是治疗脏躁的要方，张仲景在《金匮要略》言其症见“喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸”。《金匮要略正义》曰:“积冷结气，郁久不开，变为火化，故脏气为之燥也”。《医宗金鉴·订正金匮要略》亦云:“脏，心脏也。心静则神藏，若为七情所伤，则心不得宁，而神躁扰不宁也”。明代张介宾曾言:“情志之伤，虽五脏各有所属，然求其所由，则无不从心而发”。心是情志思维活动的中枢，主管精神意识与思维活动。李教授临床观察发现，长期失眠之人，易暗耗心血，肝阴受损，神失所养，夜寐不安，其病位在心肝，当属心肝血虚之证，围绝经期女性患者尤为多见，正是甘麦大枣汤之所治。《灵枢·五味》有“心病者，宜食麦”之言，《别录》亦有“麦养肝气”之说，心肝为母子相生之脏，小麦养肝气而安心神，与大枣合用以增补益心脾之效，加之甘草和中缓急[6]，补养心气。验案:某，女，51岁，年4月10日初诊。主诉:反复失眠1年余。患者年1月绝经，在绝经前后半年内出现烘热汗出、情绪时有烦躁时有低落等症状，不能自抑，人际关系紧张。1年前开始出现失眠症状，夜寐困难，心事重重，辗转反侧不能入眠，甚至整夜无法入睡。刻下:患者神清，精神疲倦，头晕，呵欠频作，口干欲饮，每日阵发性烘热汗出十余次，眠差，入睡困难，易惊醒，记忆力下降，情绪调控力差，时烦躁易怒，时悲伤欲哭，胃纳不馨，小便调，大便偏干。甲状腺功能正常，排除甲亢。舌红少苔，脉细弱。脉证合参，辨证属心肝血虚、神失所养。以补益肝血、养心安神为法，方用甘麦大枣汤加减。方药:小麦30g、大枣10g、炙甘草10g、当归20g、合欢花20g、夜交藤30g、鸡内金30g、麦冬15g、五味子15g、酸枣仁15g(打碎)、丹参10g、郁金15g。7剂，每日1剂，早晚分服。4月24日二诊:患者精神改善，夜寐转安，诉心情较前舒畅，暴怒时可控制，舌质稍红，苔薄，脉细。药已中的，守原方嘱其继服14剂。再次复诊诉睡眠正常。 按语:《类经》曰:“心为脏腑之主，而总统魂魄，并该意志......此所以五志唯心所使也”。本案患者长期失眠，加之情志怫郁，暗耗心血，心主血藏神，心血不足，则神明不安，故临证以甘麦大枣汤加减，方中小麦养肝气、养心安神，大枣健脾补中，《素问》谓“肝苦急，急食甘以缓之”，故甘草能缓肝急，三药合用，平躁缓急，甘润滋补;入睡困难且易惊醒是心肺气虚的表现，故加五味子、麦冬敛肺养阴安神;“女子以肝为先天”，肝血不足则魂失所养，故见辗转反侧难以入眠，以酸枣仁补肝血养心神，合欢花、夜交藤养血安神宁心，加当归养血活血，使得新血得养，瘀血得化;丹参养血安神;心烦燥，大便偏干是心火内郁的表现，故加郁金清心活血，行气解郁;食纳不馨，予鸡内金和胃消食。全方虽药味简单，但能健脾和胃，养心安神，补肝养阴，且心肝同治，脾胃共调。五麻黄附子细辛汤
麻黄附子细辛汤出自《伤寒论》，是治疗“少阴病，始得之，反发热脉沉者”之少阴、太阳两经同病的证候，具有温经散寒、助阳解表的功效，用于治疗肾阳虚外感。李教授认为，临床运用麻黄附子细辛汤，不应局限于太少两感之证，不管是否兼有恶寒发热的表证，凡证属阳气虚衰、阴寒内盛者皆可运用此方[7]。《伤寒论》曰:“少阴之为病，脉微细，但欲寐”。“脉微细”，阳不足而阴有余也，即阴阳失衡，若素体阴盛阳虚，阴寒凝结则格虚阳于外以致阳不入阴;“但欲寐”，就是精神差、嗜睡、困倦，既可以表现为睡不醒，也可以表现为睡不着，都属于神志病。少阴病阳气亏虚、阴寒内伏则阳气不振、精神失养，故见精神萎靡、神志恍惚、似睡非睡、似醒非醒。阳虚阴盛又可致不寐，清代医家郑钦安《医法圆通》曾曰:“不卧一证，因内伤而致者，由素秉阳衰，有因肾阳衰而不能启真水上升以交于心，心气即不得下降故不卧”。李教授指出，此类患者多表现为乏力困倦、嗜睡、失眠，或整天精神萎靡，嗜卧无神，或夜间难以入睡、白天犯困。治病求本，临床运用麻黄附子细辛汤治疗阳虚失眠，药证相对，疗效显著。 验案:某，男，67岁，年7月10日初诊。主诉:失眠伴疲乏无力5年余。患者诉白天精神萎靡、困倦乏力，久坐后昏昏欲睡，但夜间不能安然入眠，每晚口服“阿普唑仑”1片，效果不佳，可浅睡眠2~3h，多梦易醒。平素畏寒怕风，常觉四肢冰凉，健忘、记忆力减退。刻下:精神疲倦，乏力，昏昏欲睡，反应迟钝，畏寒肢冷，双下肢轻度水肿，夜间失眠，且眠浅易醒，小便频，大便尚可。舌淡胖，苔白，脉沉细。脉证合参，辨证属阳气虚衰、阴寒内盛。以温阳利水、宁心安神为法，方用麻黄附子细辛汤加减。方药:麻黄10g、制附片15g(先煎)、细辛10g、桂枝10g、干姜10g、茯苓15g、茯神15g、炒白术15g、猪苓10g、首乌藤15g、大枣5枚。7剂，每日1剂，早晚分服。7月24日二诊:患者诉白天精神较前好转，畏寒较前减轻，双下肢水肿较前消退，睡眠质量大有改善，入睡较前容易，但仍眠浅易醒，舌淡胖，苔薄白，脉沉。原方改麻黄15g、干姜20g，加龙骨、牡蛎各30g，继服14剂。8月14日三诊:患者精神尚可，诉夜间可安睡达4h，醒后精神尚佳，双下肢水肿已消退，肢冷改善。前方去猪苓，加远志10g、鸡血藤15g，调治1月余，患者睡眠明显改善，夜间可安睡至4~5h。 按语:明代医家戴元礼《秘传证治要诀》所谓“病后虚弱及年高人阳衰不寐”;《黄帝内经》亦云:“男子......六八，阳气衰竭于上......八八，天癸竭，精少，肾脏衰......”。本案患者为老年男性，平素畏寒怕风、四肢冰凉，阳虚阴盛体质明显，失眠病史较长，此为阴寒内凝、虚阳浮越，故心阳不得下潜而致失眠。“寤则从阳，寐则从阴”。麻黄附子细辛汤用麻黄温振心阳、破阴寒凝结，使阳入于阴;细辛走经窜络、通达内外，辛散阴寒，阴寒散则阳气通;附子辛热助阳温里，生发阳气，阳气足则自能入阴。阴平阳秘，寤寐得安。再加桂枝、干姜温通经脉，茯苓、猪苓、白术利水消肿，茯神、首乌藤、大枣安神以助眠。复诊患者仍诉眠浅易醒，加大麻黄、干姜剂量，再用龙骨、牡蛎重镇敛魂安神，方证合拍，取效甚捷。六半夏泻心汤
半夏泻心汤半夏泻心汤见于《金匮要略·呕吐哕下利》:“呕而肠鸣者，心下痞，半夏泻心汤主之”。用于治疗呕吐肠鸣音亢进，兼见心下痞闷的病证。全方辛开苦降，补泻兼施，调和胃气。“胃不和则卧不安”，李教授在长期的临床工作中发现，失眠人群中有一部分人，尤其是年轻人，常伴有中焦不适，如胃部嘈杂、脘腹胀满、反酸、呃逆，以及大便秘结等胃肠道症状。清末名医张聿青《医案》曰:“胃为中枢，升降阴阳，于此交通”，三焦乃气机升降之通路，中焦脾胃为其中枢，胃气上逆，而胃气本降，不降反升，气机逆乱，枢机不利，故脾胃不和，阴阳不交，阳不入阴以成失眠。《张氏医通·不得卧》提出“脉滑数有力不得卧者，中有宿滞痰火，此为胃不和则卧不安也”，岭南地区之人多为痰湿体质，加之暴饮暴食、嗜食辛辣、宿食停滞，损伤脾胃，运化功能失调，水湿不运，酿生为痰，胃生湿热，痰热内蕴，气机受阻，胃气失和，故不得安寐。李教授善用半夏泻心汤治疗失眠伴脾胃疾病，屡见成效。李教授认为，半夏泻心汤有可能是通过影响胃肠的激素分泌或神经递质信号传导等生理过程[8]，从而调节人体的睡眠机制来治疗失眠症。 验案:某，男，42岁，年3月27日初诊。主诉:失眠伴腹部胀满2年余。患者2年余前开始出现失眠，伴腹部胀满，时有胃部嘈杂，平素喜食辛辣刺激食物，食后便质不成形，胸闷恶心，心烦多梦，用西药治疗，效果欠佳。既往有胃窦多发溃疡及直肠炎、乙状结肠炎病史。刻下:精神疲倦，易困乏，腹部胀满，胃部嘈杂，口干口苦，纳眠差，入睡困难，小便可，食辛辣油腻食物后便质不成形，时有便血。舌质暗淡苔黄腻，脉细滑。脉证合参，辨证属湿热痞阻中焦，上扰心神。以清热祛湿、宁心安神为法，方用半夏泻心汤加减。方药:法半夏15g、茯苓15g、黄连15g、干姜10g、炙甘草10g、黄芩10g、白术20g、党参30g、合欢花20g、黄芪30g、酸枣仁15g(打碎)、厚朴10g、佛手15g。7剂，每日1剂，早晚分服。嘱患者清淡饮食，禁食辛辣刺激食物，加强运动。4月3日二诊:患者诉精神较前好转，夜间睡眠改善，可入睡6h，腹部胀满、胃部嘈杂等症状衰减大半，大便偏稀，前方加莲子肉10g、薏苡仁20g。4月10日三诊:患者诉失眠症状基本消失，无腹部胀满、胃部嘈杂等不适，大便成形，效不更方，嘱患者原方再服7剂以固效。 按语:成无己《伤寒明理论》云:“阴阳不交曰痞，上下不通为满，欲通上下，交阴阳，必和其中，所谓中者，脾胃是也”。本案患者为中年男性，平素喜食辛辣刺激食物，饮食不节，加之疾病日久，胃生湿热，脾胃功能受损，气血失和，阴阳失调，引发不寐。故投以半夏泻心汤寒热并调、斡旋气机，重用黄连以除湿热，佐以厚朴、佛手、茯苓祛湿和胃，使中焦湿热得除，黄芪补气健脾，合欢花、酸枣仁养心安神，从中调和阴阳，固护心神。诸药合用，使得脾胃共济、阴阳和合、心神同养，标本兼顾。
世界中医药
年12月第15卷第24期
廖思1赵恒侠2曾霖1张学文3李惠林2(1广州中医药大学第四临床医学院，深圳，;2医院，深圳，;3陕西中医药大学，咸阳，)
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